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( 作者 : 林萍章教授 )

長庚紀念醫院心臟血管外科教授
長庚大學醫學系臨床教授
東吳大學法律研究所碩士在職專班研究生


今年初，健保局和有意願的醫院簽約，實施個別總額自主管理，依各院去年最後一季的業務量，預估出今年的給付總額，成長幅度最高4%，這些醫院等於有了「保障給付」，但不表示就此可「高枕無憂」，因為各院業績若達預估目標，健保給付當然沒有問題，若未達目標，則依做到的部份給付，一旦業績衝過頭，多出來的部分健保不埋單，醫院要自行吸收。為免多做多賠，已有醫師在業績達到目標後，便把患者手術延到下一季，以保障給付總額不縮水。然而，這是否會造成極需醫療救助的病人，延長其病痛期，增加其手術危險性及手術併發症，甚至造成病人在等待手術時死亡呢？

其實，把患者手術延後的現象是所有採行總額預算制度國家的普遍現象。

以狹心症的手術治療，冠狀動脈繞道術，為例，在加拿大或英格蘭，手術前的等待期超過三個月或半年是常有的事，而等待期間的死亡率約為百分之四左右。

瑞典的最新的統計資料是平均等待五十五天，才有機會進手術房接受救命所須的冠狀動脈繞道術。根據統計，減少等待期間的死亡率的最有效方法，就是早一點手術。

每多等待壹個月，死亡率便增加百分之十一。等待期越長，手術時的病況會越嚴重，自然地，手術結果會越差。

為什麼這些先進國家的人民之手術前的等待期那麼長？醫療資源不足是主要原因，並不是醫師「黑心」，不是「醫德淪喪」，而是國家付不起錢。

總額預算制度的精神是在一定期間內的醫療費用是固定的，當醫療費用用完時，新的病人的醫療計劃只好移到下一期再進行。例如，某醫學中心每個月，依總額預算制度的分配，只能執行三十例冠狀動脈繞道手術。第三十一例以後的病人只好移到下個月再進行手術了。若病人累積過多，則手術前的等待期超過三個月或半年是常有的事。

幸好，這些國家的醫師不會因病人在等待期間內死亡或病情惡化而承擔任何民事或刑事責任。醫療資源不足是最好的「違法阻卻事由」。

臺灣的全民健保採行總額預算制度勢在必行，手術前的長等待期也是可預見的。

要如何避免病人在等待期死亡或病情惡化？玆有西方國家之下列方法可供參考：

一、 提高健保費：把健保大餅作大，增加醫療資源，是最有效的方法。然而，以目前臺灣的政治、經濟情況，成功率不高。

二、 危及生命的手術不列入總額預算中，而無限制給付。但臺灣甚至將「急診醫療」列入總額預算中，因此這項方案的成功率亦不高。此外，也會排擠其他一般性手術，將等更久。

三、 將病情分級：並不是每位狹心症病人的手術治療都是很緊急的，病情穩定的，較有本錢延後手術。瑞典的冠狀動脈繞道手術即不依排隊的先後次序作為手術的先後次序。他們將病人依病情分成危險、緊急、和普通三級。危險級的病人手術完畢後，才輪到緊急級的病人。依此分級，危險級的病人平均等待十八天，緊急級的病人平均等待七十九天，普通級的病人平均等待一百天。而各級病人在等待期間內的死亡率則分別有效的降到百分之一點二、百分之一點五、和百分之一點二。

四、 區域聯防：加拿大的安大略省將省內所有醫院的心臟外科組織起來，快速地將某醫院等待手術的病人轉診到尚有手術空額的醫院手術。如此一來，手術前的等待期降到二十一日，而病人在等待期間內的死亡率則降到百分之零點四。這項作法符合我國醫療法第五十條規定：醫院、診所因限於設備及專長，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。

臺灣的全民健保在採行總額預算制度初期，已發生手術延後的現象。在未來，手術前的長等待期也是可預見的。將病情分級和區域聯防是目前解決總額預算制度下手術前長等待期最快速而有效的方法。健保局或衛生行政當局應及早歸劃實施。