Relativism and Evolutionism 事物危險的邊緣

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全民健保從一九九五年三月實施以來已經成了台灣最大的驕傲和軟實力，但健保一直飽受財務壓力，中央健保局藉由收取健保費，統籌並支付醫療院所的醫療服務，成了醫療服務業惟一的超級買家和賣家；政府藉此減輕了其投資經營公立醫院的財務負擔與風險。十五年以來，健保對醫療市場產生了巨大影響，最顯見的是醫院均朝向大型化發展。

由於健保給付標準和醫院評鑑及等級有關，加上租稅優惠的成本優勢，使得大型財團法人醫院快速成長，而小型私立醫院則迅速萎縮，逐漸退出市場。以病床數計，台灣醫院市場已經形成十家多的大醫院集團， 市佔率將近百分之四十，其中以公立醫院體系最大，佔百分之二十四，當中又以退撫會的百分之十最為龐大，其次是佔百分之八的署立醫院體系以及佔百分之四的國軍醫院體系，而台大醫院則佔百分之二。

公立醫院體系佔最多比例的緣故是拜歷史與政府干預之故，例如接受日本人留下的公立醫院資產，以及國民黨遷台後因應官兵及公務員醫療而設的醫院。

民間財團法人醫院以長庚體系最大，佔百分之六，已故的王永慶創辦人早年曾大言不慚的說如果政府將每年補助台大、榮總的錢給長庚的話，民眾看病不用錢；這雖是激將之語，但創辦近三十四年的長庚向來以企業管理見長，這幾年健保給付每年都高達三百多億元。其他法人醫院還包括馬偕體系、慈濟體系、秀傳體系，各佔百分之二；而國泰體系、彰基體系、奇美體系則各佔百分之一。

面對健保支付制度頻繁的改變，例如總額預算制，合理門診量，醫療費用申報加強審核，以及DRG(住院診斷關聯群)，私立大型法人醫院的反應較快，它們以服務量的擴張爭取生存，效能更勝有政府預算支持的公立醫院。

台灣轉診制度一直沒能建立，病患習慣自由選擇任何醫院看病，而受限於健保局單一買家，醫院之間的競爭並非以價格為主，即使可以變化的掛號費等項目其差別也不大，因而醫院競爭主要以擴建軟硬體設施，羅致人才，增添高科技醫療器材為主，同時也助長了醫療需求和費用上漲。

健保也促成法人醫院藉擴建或選擇新興地區興建分院的經濟誘因，或藉由形成醫院策略聯盟來降低採購成本，擴展版圖並增強市場影響力。另外，醫院也競相發展健保不給付的醫療項目，這些包括皮膚美容，塑身整型手術，減肥，人工生殖科技，做月子中心，五星級健檢中心及各種差額病房。

根據研究，台灣政府財源佔醫療保健總費用的比例不到百分之二十五，同時間英國為百分之七十四，加拿大則近百分之六十九。簡言之，台灣健保加強了台灣醫院產業朝向私有化，而適者生存的法則也大幅減低了政府的財政負擔。

健保不是白吃的午餐，它飽受政治力干擾，例如台北市政府的欠帳杯葛，而從目前籠罩在立法院的烏雲，所謂的「二代健保」來看，台灣的健保其實是一個不怎麼保險的全民保險，它絕非許多人期待或慶幸的社會福利，羊毛還得出在羊身上。

馬總統上任後一連串的減稅措施，現在又想調整各級政府的舉債上限，勢必債留子孫，可見政客們從不想由綜合所得稅和稅制改革來支付醫療保健費用，他們另闢一個肥的稅務稽徵機關－健保局，但苦的是即將被拔鵝毛的單身及認真打拚的上班族。