挽救健保要從扶正嚴重傾斜的醫政單位開始
苦勞評論
八月二十七號，全國總工會等全國性工會組織發動的「八二七反健保雙漲」大遊行，創造了自政黨輪替以來最大的社運街頭動員，牽動全台灣基層民眾的健保費率調漲案，茲事體大，在費率調整的消息傳出之後，也形成了一波不小的政治風暴，而在宣佈政策之後，隨即辭職下台的衛生署長李明亮，也成了這一事件的代罪羔羊。為了回應李署長「以身報國」的犧牲，行政院在准辭的新聞稿中稱許其完成了全民健康保險可長可久的貢獻，給予「擇善固執」的意象；同時也間接肯定了「漲價」的正當性。
【藥價黑洞掏空健保資源】
難到把健保費率和部份負擔金額調漲就是絕對的善嗎？難到就能夠解決全民健康保險的財務虧損問題嗎？事實上，民進黨政府在塑造李明亮有擔當、不畏壓力的執政形象的同時，也把問題歸咎到全民身上、掩蓋了健保虧損的真正原因。
從簡單的收支概念來看健保的財務狀況，所謂的收入是向民眾收取的保費，支出則是民眾去看病後，醫院按照民眾的醫療花費向健保局支領費用，也就是說，健保的虧損從表面看來，的確是因為收入多年未有增加，但民眾去醫院看病的醫療花費卻節節攀升，加上民眾愛去大醫院、藥品能撈就撈，以致於健保支出又大幅擴張。形成健保財務入不敷出的惡性循環，導致大量虧損。
事實上，由於健保虧損的主要原因在社會上早有多年的爭執與論戰，在收支的問題上主要是醫院、藥商的聯合所形成的醫療產業錢脈網絡，而在整個結構上，則是因為健保局和醫療產業結合成一個利益共同體，將醫療產業養成大者恆大的壟斷現象，將健保的資源掏空殆盡。
醫療產業的錢脈網絡，最主要的就是「藥價黑洞」，是醫院將民眾所開的藥品向健保局請領支付的價格，遠高於醫院向藥廠所拿的藥品價格，中間的利差就是「藥價黑洞」，這造成健保每年損失100億元以上。而其它如醫院訓練費用、門診費用高報，以及更過份的醫院採取不必要的醫療行為，包括高科技檢驗、手術等等，以向健保局拿取更多的給付，更造成健保的龐大虧損。在全民健康保險開辦到現在，根據「民間推動健保改革聯盟」的統計，台灣的醫療保健支出總共增加了1193億元。而「全國總工會」更表示藥價黑洞每年超過100億，並且從1998年到1991年，藥費申請件數成長184%，申請金額成長141%，不當補助醫院教學及訓練費用總共超過300億元，並且發生門診數年年降低，但門診費用卻逐漸增高的怪現象。
【資源集中，大者恆大】
本來的全民健康保險制度是民眾繳交保費給健保局，民眾再去醫院就診，醫院再向健保局申請費用，這個理當平衡的制度已經崩解，我們必須強調一點，就是當前的醫病關係有極大的權力落差，許多的研究顯示，固然民眾貪小便宜的心態是有，但開藥、開什麼藥、開多少藥、作什麼檢驗、要不要住院、住幾天的權限絕大部份掌握在醫事單位手裡，醫療單位當然會利用民眾不拿白不拿的心理，鑽健保制度的漏洞來牟取高利。
但偏偏作為管制全國醫療資源的衛生署及健保局對這些現象睜一隻眼閉一隻眼，任由醫療產業將健保基金當成自家的金庫，能搬就搬。健保局的訪查名單偏低，每年都不超過10%，並且只根據檢舉案件抽訪，根本沒有主動出擊，而以如此小規模的抽訪來看，2001年就有高達69%的醫療院所違規，沒有訪查到的黑洞規模之大可想而知。此外，根據「全國總工會」統計，健保局對醫療費用申報的核付率高達97.69%，就像是去銀行提款一樣簡單。於是造成醫療院所每年收入成長高達11.85%，可以說是虧損的全民健康保險成為醫療產業取之不盡用之不竭的金雞母。
由於醫療院所得以毫無節制地向健保搬錢，更造成了醫療產業各憑本事，以健保為後盾彼此進行惡性競爭，造成醫療院所越來越龐大，小診所越來越難生存的狀況。首先由於健保的門診支付是以按件計酬，造成各大醫療機構拼命增設門診項目及門診量，除了造成醫師的看診負擔，更形成醫療品質的低落，而小診所在大醫院的吸納效應下，門診數越來越低。第二，藥價黑洞中越大的醫療院所得以進行和藥商取得更大的優惠及折價空間，和健保局支領的藥費差價更大，利潤更為豐厚，愈有競爭本錢。第三，健保局違法給與大醫院的醫院教學及訓練費用更是讓醫院大者恆大。
這種將大部份資源集中在大型醫療院所身上，形成民眾找不到小型醫院就醫，以及養成上大醫院習慣。這不是和健保局鼓勵的轉診制度背道而馳嗎？一方面鼓吹轉診，另一方面又將醫療資源變向往大型醫療產業集中，最後又指責民眾只愛上大醫院，簡直是倒果為因；甚至醫政機關更默許健保藥價黑洞的存在，比如說衛生署下轄的聯合門診中心，在年就有高達5億的藥價差，連自家人都貪，如何說服其它的公私立醫院誠實報價。更離譜的是不僅公平會認為藥價差並無違法，而健保局總經理更說出藥價的利差是醫院理所當然的利潤及賺錢手段。
【衛生署、健保局到底該站在哪一邊？】
所以我們不難理解為什麼衛生署在沒有解決健保的真正虧損問題，就以健保費率雙漲的方式拿民眾開刀，醫政單位和醫療產業根本就是利益共同體，一方面讓醫療產業得以成為高利潤產業，另一方面醫療產業高層和醫政高層位置互通有無，魚幫水、水幫魚，賺錢大家一起賺，因為健保而有著富裕奢華的未來，一旦健保虧損，首先就把腦筋動到調漲費率身上，深怕健保錢不夠讓醫療產業繼續挖下去，再加上還能將過錯往民眾身上推，自已則獲取不畏壓力的美名。身為健保制度的設計與執行者，衛生署與健保局在原本就極不平衡的醫病關係中，扮演著向醫療產業嚴重傾斜的角色，甚至用五鬼搬運的方式掏空全民健康保險的資源，使得全民健保，這一個深具社會衡平性的制度，功能盡失，這才是造成健保破產的根本原因。
從醫療負擔的公正性來看健保費率調漲，是劫貧濟富，圖利醫療產業的行為；而從認真檢討健保的種種弊病的觀點來看，不解決利益輸送問題，只是把健保金庫當作提款機，拼命提錢，去補健保的無底洞；等到金庫見了底，在回過頭指責全國人民的不是，要大家買單付賬，這更是用製造問題的辦法來解決問題。無論執政當局如何用「全世界最好的制度」、「依法行政」，甚至「政務官的風骨」這些誰也不會相信的說辭來狡辯，都掩蓋不了健保已經漸漸被利益輸送的制度設計所掏空、以及造成嚴重社會不公的事實。健保若還想要救，大概還得從扶正衛生署、健保局這些傾斜的醫政單位開始了。
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