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張仲源專欄》莫為死者悲哀 請為生者嘆息(16)

■ 張仲源

隨著醫療科技的進步，使得人們在遭遇器官受到損害以致缺失時，仍能透過各種技術，使該缺失的部分得以人工製造物逕予替代，有的在外貌上幾可亂真，甚至於比真品還要更具優越性，但也只是指在某些方面而已，畢竟與真正的器官有所區別。譬如人造的鼓膜，再怎麼真，它沒有血管和神經是不爭的事實，況且還有一定的使用年限。縱然如此，壽險業界對此種醫療科技的進展，不唯不能漠視其存在，還應時時面對並籌思配套措施。譬如「傷害保險單示範條款」有關殘廢程度之註6之（3）「截取拇趾接合於拇指時，若拇指原本之缺失已符合殘廢標準，接合後機能雖完全正常，拇指之部份仍視為缺失，而拇趾之自截部份不予計入。」就是必要的對應規定。
然而它所產生的理賠關聯，其實不在少數，除了上述的手指移植之外，像是人工關節的置換和人造鼓膜、人造顱骨等都不乏理賠的案例可稽，這裡要談到這類理賠案例的處理上所應抱持的態度。

首先，理賠上不應以被保險人業已因更換替代物而恢復原來的功能，即逕認為不符合殘廢標準而拒絕給付，如果有人因車禍致雙眼失明或一眼視力喪失機能，適有人在臨死前捐贈一眼球，以致只有一眼失明，理賠上仍應看作是雙目失明。也就是說應以未行醫療前的狀況視之。

其次，該雙目失明的人如果因他第三人的捐贈致雙眼恢復視力或僅剩一目失明，未來若再因其他意外災害致已恢復視力的眼睛失明，理賠人員是可以拒絕給付保險金的。因為有關該被保險人的雙目失明既已經收受理賠金，基於「一事不再理」的原則，乃是想當然耳的事。理賠上，更換人工鼓膜、人工膝或髖關節之後，由於使用年限或替代物不如新品而有再次替換的必要時，同樣適用一事不再理的法理。

有乙則相當有趣的訴訟，某人因意外災害損及頭顱致骨折破洞，經外科醫師以人造塑料顱骨修補。後該人又不幸在行經工地時，被工地上飛落之物將該塑製顱骨打裂，法律上不認有傷害罪成立，僅諭示應請求民事賠償毀損他人物品之損失，由此可見在理賠上也應具相同的道理。

再則，被保險人在意外災害後致雙目失明，雖經他罹難者捐出雙眼而恢復視力，保險公司因理賠雙目失明致本件保單因已遂行全殘給付，有關保單雖仍在有效期間內，如果被保險人因另一次意外傷害而使其他器官致殘時，這張保單其實已不能再作殘廢給付，這在「傷害保險單示範條款」第5條3項：「被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前（含本契約訂立前）的殘廢，可領附表所列較為嚴重的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。」的精神來看乃是自然之理。

不過，這裡存在著兩項疑問，其一，既然已全殘給付致不能再有任何的再次殘廢的請求，若保戶只是骨折，於請求骨折給付時，保險公司能否拒絕，依示範條款的規定來看，顯然沒有拒絕的理由，因為示範條款談的都只是殘廢的處理，對於殘廢後，如再次發生骨折的事由，不論其係發生於同一次抑另一次意外事故，並沒有排除給付的規定，畢竟骨折是骨折，殘廢是殘廢，所以，只要在殘廢給付額已滿之後，在契約仍有效期間內骨折的話，還是要給付的，保險公司如不同意此種作法，除修改條款別無他途。

另一有趣的疑問是，前舉條款只說到「如合併以前的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者」，保險公司按較嚴重的項目給付，但是，有的情形不合併反倒較為有利時，保險公司可以強為合併計算否？譬如被保險人前已因意外傷害致左手的二關節之機能永久完全喪失（四級17項35%），之後又因另一傷害致右手三大關節全部機能永久完全喪失（三級十項50%），如果合併來看，符合兩上肢各有三大關節中之兩關節以上（當然包含只有二關節，依民法之規定，稱以上、以下，俱連本數在內）機能永久完全喪失（二級八項75%），保戶自然不願合併，因為一合併再扣除前之35%，只有40%可拿，單獨申請有50%，誰也不會放棄單獨請求，此時保險公司可以強行合併嗎？

以上的兩樣疑問，在這次修訂示範條款時不能置之不理，否則很容易輕啟爭端的。

（作者是前壽險公會秘書長，本專欄每周一刊出）

【2005/07/04 經濟日報】