SPINAL CORD INJURY
(一)成因:
- 脊椎骨折;異位;穿刺傷;大約90%的脊椎傷害為鈍傷(contusion)且好發在C5~C6;T11~L1;T4~T6部位。
- 從15英呎(4.572公尺)以上的高處摔下來會伴隨極大脊椎傷害發生率;在大於15歲的受害者中約20%會罹患脊椎傷害;大部份的脊椎傷害包括腰椎傷害。
(二)、診斷:
1. 診斷常常延遲;特別是出現在嚴重的頭部傷害；多處傷害或中毒的相關情況;當有懷疑脊椎傷害時盡可能保護受傷的脊椎;常在墜樓車禍或脊椎旁的穿刺傷發生之後;總要聯想到會有脊椎傷害;觸摸脊椎部位是否會有壓痛感(tenderness)或腫賬;做理學檢查看看肢體是否無力或呈現癱瘓;表淺及深部感覺是否存在;是否有反射動作。
2. 描述脊椎傷害利用肌節(myotomes)和皮節(dermatomes)來定位受損的部位(常用的感覺定位：乳頭T4；劍突T6；肚臍T10；恥骨T12；常用的肌節定位：肩部外展C5；肘部屈曲C5~C6；肘部伸展C7；手指屈曲gripping：C8；髖部屈曲L1~L2；膝部伸展L3~L4；膝部屈曲L4/L5/S1；腳趾屈曲S1~S2；肛門括約肌S2/S3/S4。
3. 脊椎末端位於L1~L2；若在L1~L2以下的脊椎傷害為cauda equina之神經根傷害。
4. 嚴重的腹腔內傷害可能掩蓋了脊椎傷害。
5. 脊椎性休克(spinal shock)：在受傷的末端沒有反射及隨意的動作；此現象可以在受傷後立即出現且為暫時性；一旦有些反射活性回復及沒有末端感覺及運動控制，此為完全性脊椎傷害且沒有任何明顯功能回復的改變；脊椎性休克(spinal shock)發生之後，薦椎反射(Sacral reflex)是最早恢復的，通常在二十四小時之內便可恢復。
6. 神經性休克(Neurogenic shock)：頸椎或上胸椎的傷害會造成交感神經活性喪失而導致低血壓；若在較高位的頸椎受損其低血壓會伴隨心搏過慢(bradycardia)。
(三)、不完全脊椎傷害:
1. 脊椎前柱症候群(Anterior cord syndrome)：喪失溫/痛覺但保留本體感覺/震動覺。
2. 脊椎後柱症候群(Posterior cord syndrome)：喪失本體感覺/震動覺但保留溫痛覺。
3. Brown-Sequard症候群(通常發生在medulla oblongata以下的單側脊髓穿刺傷)：受傷部位以下之同側本體覺喪失且呈現spastic paralysis；對側溫痛覺喪失。
4. 脊椎中央症候群(Central cord syndrome)：在老年人通常包括頸椎部位由於過度屈曲或過度伸展(hyper-extension injury)所導致四肢無力或癱瘓；上肢比下肢嚴重。
(四)、頸椎的特殊骨折:
- Atlas處骨折：最常見的型式為posterior arch的伸展壓迫性骨折，是屬於穩定性骨折，用頸圈固定治療。
- Jefferson’s骨折：由枕骨之condyles垂直下壓atlas及造成atlas向外側膨出，是屬於不穩定骨折。
- Odontoid process骨折：八個禮拜牽引治療；最常見為不穩定性及non-union骨折；開刀接合是必要的。
- Hangman’s骨折：C2~C3過度伸展造成骨折和異位，牽引治療約六個禮拜。
- C7~T1的異位：通常手術復位(open reduction)是必要的。
(五)、胸腰椎傷害:
大部份穩定性骨折採臥床和附木(splint)保守治療約8~12個禮拜；若為不穩定性骨折且合併不完全性脊椎傷害採手術接合是必要的。
(六)、研究調查:
- X-ray：一張適當的頸椎X光片應該包括C1~T1；張開口照射之X光片(open mouth view)可見到齒狀突(dens)；Swimmer’s view可見較下段的頸椎椎體(C7/T1)；若第四頸椎以上之前軟組織厚度超過5 mm或大於椎體厚度1/2或以下大於一個椎體則推測頸椎前部結構有明顯的傷害。上縱膈腔變寬可能顯示有胸椎骨折。大部份特殊的影像可被電腦斷層或核磁共振所取代。
- 電腦斷層(CT)：是一種有用的研究方法且應該適用在具有明顯頸椎疼痛或神經學上缺失的病人身上。對於無法評估的多處外傷病人(如高速下的車禍或從高處墜下)應該從C1到T1做complete spiral CT檢查。
- 核磁共振(MRI)：用於有正常的電腦斷層檢查卻還是懷疑有病變的時候，是最好的方法用於診斷central cord syndrome(CCS)。
- 結合頸椎X光片和電腦斷層：可以確切地診斷所有高度懷疑的脊椎傷害。
- 在高度懷疑脊椎傷害的病人在做胸腹部的電腦斷層時應該著重在胸腰椎的部份。
- 小朋友的脊椎和大人的脊椎在影像學上是不同的。
(七)、一般的處理:
- 為了預防或減少二次脊椎傷害需改正休克和缺氧的情況。
- 頸椎的傷害會造成交感神經活性喪失而導致低血壓(Neurogenic shock)，處理上可把腳抬高；靜脈輸液輸注或給予Dopamine是必要的。
- 在受傷的八小時之內給予高劑量類固醇(僅適用在鈍傷)，(Methylprednisolone 直接注射30 mg/Kg 之後每小時打5.4 mg/Kg 約持續23小時)；穿刺傷不可使用類固醇治療(用antibiotics)。
- 四肢癱瘓的病人會有呼吸衰竭的危險性；早期的機械式呼吸器治療(ventilator)是必需的。
- 在脊椎異位時，要復位和保持不動，且要維持適當的姿勢與牽引(traction)。
- 脊椎傷害後常發生癱瘓性腸阻塞(paralytic ileus)此時鼻胃管的置入(NG decompression)是必要的。
- 穿刺傷時抗生素的給予是有用的。
- 三向導尿管(Foley)的置入是必要的，可以減少感染及促進訓練膀胱知覺能力。
- 要定時翻身(every 2 hours)且維持良好的營養狀態及衛生習慣可以避免褥瘡(pressure sore)產生。
- 預防深部靜脈栓塞(DVT)的方法(下肢加壓設備；皮下注射Heparin；靜脈辦膜過濾)。
- 脊椎性休克(Spinal shock)發生後之初期會產生抽慉(muscle spasm)，必要時給予藥物治療；Baclofen(作用在spinal level，藉由減少glutamate的釋放而產生抗痙攣的作用)、Dantrolene sodium(作用在muscle level)。
- 定期使用靜脈注射泌尿系統顯影追蹤阻塞性泌尿病變。
- 在受損的脊椎以下的部份因交感神經過度興奮而造成高血壓(自主性反射缺失)，此現象會因膀胱漲或其它腹腔內的情況引起。除去導致因素，如果必要時可給予nitroglycerides治療。
[補充] 關於上列2.及13.項：
Autonomic Effects
In spinal cord injuries above T6, autonomic dysreflexia may occur, from the loss of autonomic innervation from the brain. Sacral parasympathetics (S2~S4) are lost, as are many sympathetic levels, depending on the level of the spinal cord injury(SCI). Cervical lesions cause total loss of sympathetic innervation and lead to vasovagal hypotension(低血壓) and bradyarrythmias―which resolve in 3~6 weeks. Autonomic dysreflexia is permanent, and occurs from Phase 4 onwards. It is characterized by unchecked(不受抑制的) sympathetic stimulation below the SCI (from a loss of cranial regulation), leading to often extreme hypertension(高血壓), loss of bladder/bowel control, sweating, headaches, and other sympathetic effects.
(八)、預後:
- 完全性脊柱橫切：預後最差且無有效的治療方法。
- 部份的脊柱橫切：大部份的病人會改善，尤其在穿刺傷中(特別是刀傷)許多病人能夠完全恢復。
常見的錯誤:
1. 上縱膈腔變寬：除了主動脈破裂(aortic dissection)還要想到脊椎受傷。
2. 不恰當的頸椎X光片：應該包括第一胸椎T1；考慮電腦斷層(CT)的適應性。
3. 當病人抱怨頸椎具有壓痛感：即使X光片是正常的也應該做電腦斷層檢查；同樣地，對於無法評估的多處外傷病人，應該從C1到T1做complete C-spine spiral CT；如果你忘記此程序，這將會是一件麻煩的事情。
4. 四肢癱瘓的病人入院時若呼吸穩定，可能給予一錯誤訊息；因為入院後幾個小時內可能發生快速意識不清合併呼吸衰竭，此時要考慮早期氣管插管。
5. Spinal board用於保護脊椎是非常不舒服的，當病人完成影像學檢查和轉入加護病房治療後應盡速移除。
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