楊元中

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狂犬病，俗稱瘋狗症，是一種人畜共通傳染病，病原體為狂犬病病毒，它會導致動物的急性腦炎和周圍神經炎症，沒有接受疫苗免疫的感染者，當神經症狀出現後幾乎必然死亡，通常的死亡原因都是由於中樞神經（腦-脊髓）被病毒破壞，最終死於自主神經系統受損導致的臟器衰竭。但是只要及時的接種疫苗，一般都能誘發機體產生足夠的免疫力消滅病毒。

病毒分類
組： Group V（(-)ssRNA）

導致狂犬病的病原體是彈狀病毒科狂犬病病毒屬的狂犬病病毒（Rabies Virus）。完整的狂犬病病毒呈子彈形，長度大約為200奈米左右直徑為70奈米左右。整個病毒由最外層的脂質雙分子層外膜、結構蛋白外殼和負載遺傳信息的RNA分子構成。目前普遍認為狂犬病病毒有四個不同的血清型。狂犬病病毒對不利環境的抵抗力非常弱，在表面活性劑、消毒劑如甲醛、升汞、碘酒還有酸鹼環境下會很快失去活性，並且對熱和紫外線極其敏感。

狂犬病的臨床表現可分為四期

• 潛伏期（平均約20~90天，最短3天，最長19年^[2]）

根據個人體質不同潛伏期的時間從幾天到數年不等，在潛伏期中感染者沒有任何癥狀，也沒有傳染性。

• 前驅期（約持續1-4日）

大多數患者開始出現全身不適、發熱、疲倦乏力、不安、噁心等癥狀，對疼、聲、風、光等刺激敏感，咽喉出現緊縮感。半數以上病人由於病毒在傷口處繁殖而對周圍神經元產生刺激，因而感到傷口附近有麻木、發癢、刺痛或蟲爬蟻走感。

• 興奮期（痙攣期。本期約持續1-3 天。）

患者各種癥狀達到頂峰，出現精神緊張、全身痙攣、幻覺、譫妄、怕光怕聲怕水怕風等癥狀，因此狂犬病又被稱為恐水症，患者常常因為咽喉部的痙攣而窒息身亡。

患者逐漸進入高度興奮狀態，表情極其恐怖、煩躁不安、驚懼，有大難臨頭、死亡即將降臨的預感。較理智的人，感到無法控制自己的行為時，尚能主動要求醫護人員把自己捆起來（約束起來），斷斷續續向家人吩咐後事，其生離死別的悲慘場面，慘不忍睹。多數病人兩目驚愣而絕望地注視著周圍的一切，時而躁動不安，衝撞，狂呼亂叫，力大超人，十分恐懼死亡。

由於迷走神經核、舌咽神經核及舌下神經核受損，引起呼吸肌、吞咽肌痙攣而出現恐水、怕風、吞咽困難、呼吸困難等。恐水是絕大多數狂躁型狂犬病特有癥狀之一（個別患者恐水癥狀並不典型，亦不一定在早期出現），恐水表現很具有證病性，除狂犬病癔病外未在其他疾病中見到過。飲水、聞及流水聲、看見水或僅僅提到「水」字都可導致咽喉肌嚴重痙攣。吞咽困難，故患者雖然極度乾渴卻不敢飲水，即使飲亦無法下咽。他人用大棉簽蘸水送入口中，幫助解決乾渴之苦，但仍無法下咽，嗆咳不止，加重咽肌痙攣。隨病程發展，出現自主神經功能紊亂癥狀，大汗淋漓、唾液分泌增多、大量流涎，尤其小兒患者，因咽部疼痛和阻塞感，更加重了煩躁，用雙手撕拉自己的咽部、頸部，並向四周胡亂吐唾沫。

由於聲帶痙攣，吐字不清，聲音嘶啞甚至失音，小兒張口嚎哭，聲音沙啞哭不出聲，有群眾誤認為是「學狗叫」。怕風亦是狂躁型狂犬病患者較為特殊的癥狀。即使是微風：用手在其面前拂動扇風，用嘴對其面部輕吹，身邊行人走過帶動之風或開關門窗所致穿堂風等，均能激惹患者咽肌痙攣。患者躲在房子里，蜷縮在陰暗的角落裡，對聲音、光亮、疼痛甚至醫師觸摸肢體等任何刺激都特別敏感，可激惹其咽肌發作性痙攣。患者極其痛苦，不僅無法進食、飲水，而且常伴有輔助呼吸肌痙攣，導致呼吸困難和缺氧。主要為抽涕式裂嘴樣呼吸，面部肌肉抽動，顏面口唇青紫，甲床紫紺，並可能出現四肢抽動，甚至全身呈疼痛性抽搐狀態。患者缺氧如此嚴重，但吸氧卻十分困難。

由於躁動不安，用鼻導管或鼻塞甚至面罩給氧，不但安置困難，而且也不好固定。若強行固定，輸氧導管亦隨時可能被其自行扯掉。即使給氧的導管不直接接觸皮膚粘膜，小流量給氧，氣流亦可能刺激而引發咽肌痙攣。此外，由於自主神經功能亢進，出汗、流涎，出現中樞性發熱，體溫高達38-40℃以上。心率加快、血壓升高、瞳孔散大、表情極度驚恐、焦急、痛苦，但神志大多數清楚。極個別患者對他人亂吐唾沫，企圖逃出室外，有攻擊或咬傷他人的行為。隨興奮癥狀的加劇，出現精神異常、譫妄、幻聽、幻視、衝撞嚎叫或喃喃自語。病人可能在發作中死於以中樞性呼吸衰竭為主的混合型呼吸衰竭或循環衰竭。

• 昏迷期（癱瘓期。本期持續6-18小時。）

興奮期後，痙攣抽搐逐漸停止，患者似乎逐漸趨於安靜，少數病人有短暫的一過性理智狀態，能配合醫護治療，簡單回答問話，或勉強飲水，少許進食，疾病似有好轉，此即俗話所說的「回光反照」現象。但反應很快減弱到消失，出現各種遲緩性癱瘓癥狀，尤以肢體軟癱較多見。眼肌、顏面部及咀嚼肌癱瘓，表現為斜視、眼球運動失調、下頜下墜、嘴不能閉合、面部表情木呆、失音、感覺減退。腹壁、提睾、膝腱等生理反射消失，迅速由安靜進入昏迷狀態。呼吸逐漸減弱、變慢、不規則，出現潮式呼吸。脈搏細弱、不規則，甚至摸不到。心音低鈍、心率紊亂。兩肺呼吸音粗，大量鳴痰音，吼痰。血壓逐步下降，皮膚濕冷，出現花紋，指端青灰。瞳孔散大，口鼻腔中流出咖啡色液體，迅速死於呼吸、循環和全身衰竭。本期僅持續6-18小時。

狂犬病疫苗

人用狂犬病疫苗既往種類較多，現今國內外多使用細胞培養疫苗。我國現在使用的有精製VERO細胞狂犬病疫苗和精製地鼠腎細胞狂犬病疫苗，濃縮地鼠腎細胞狂犬病疫苗已禁用。

人用精製VERO細胞狂犬病疫苗及精製地鼠腎細胞狂犬病疫苗均為輕度混濁白色液體，久放形成可搖散的沉澱，含硫柳汞防腐劑。　

接種對象　

可分為兩種:一為咬傷後預防，二為無咬傷預防。

⑴咬傷後(暴露後)預防。 任何可疑接觸狂犬病毒，如被動物(包括貌似健康動物)咬傷、抓傷(即使很輕的抓傷)，皮膚或粘膜被動物舔過，都必須接種本疫苗。

⑵無咬傷(暴露前)預防。 在疫區有咬傷的高度危險或有接觸病毒機會的工作人員，如疫區獸醫、動物飼養管理人員、畜牧人員、屠宰人員、狂犬病毒實驗人員、疫苗製造人員、狂犬病人的醫護人員、岩洞工作人員，以及與其他哺乳動物接觸頻繁人員及嚴重疫區兒童、郵遞員、去疫區旅遊者，均應用狂犬病疫苗進行預防接種。　

傷口處理

(1)就地及時(最好是在咬傷後幾分鐘內)對傷口進行清洗消毒，對預防狂犬病具有非常重要的意義。先用3%-5%肥皂水或0.1%新潔爾滅或再用清水充分洗滌；對較深的傷口，用注射器伸人傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。再用75%乙醇消毒，繼而用濃碘酊塗擦。局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1～2天甚至3～4天也不應忽視局部處理，此時如果傷口已結痂，也應將結痂去掉後按上法處理。

(2)傷口不宜包紮、縫口，開放性傷口應儘可能暴露。如果傷口必須包紮縫合(如侵入大血管)，則應保證傷口已徹底清洗消毒並已按上述方法使用抗狂犬病血清。

(3)必要時使用抗生素或精製破傷風抗毒素。

(4)嚴重咬傷者傷口周圍及底部需注射抗狂犬病血清，或使用狂犬病免疫球蛋白。

(5)如果經濟條件允許，或屬嚴重咬傷，建議聯合使用干擾素，以增強保護效果

 

接種反應

局部反應:少數有注射部位疼痛、紅腫、硬結、搔癢，甚至水腫、淋巴結腫大。 全身反應:精製VERO細胞狂犬病疫苗和精製地鼠腎細胞疫苗，因疫苗經純化，雜質白極少，所以接種副反應罕見或輕微。

(2)禁忌

治療性接種：由於狂犬病是致命性疾病，為挽救生命任何禁忌症都是次要的,故被患狂犬病的動物咬後預防無禁忌症。

預防性接種：在保證近期不會有接觸傳染源及狂犬病毒機會的前提下，妊娠期及有急性疾病、過敏體質、使用類固醇和免疫抑制劑者可推遲接種。

對鏈雷素、新黴素過敏者慎用。