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認識週邊動脈阻塞疾病（PAOD）

奇美醫院新陳代謝科
沈振榮醫師

前言
        現代社會醫學進步，生活條件越來越好。人類的平均壽命也日益延長。於是一些以往較少見的老 人疾病也逐一浮現，成為現代社會中日益重要的健康課題。現代人由於營養過剩，含糖飲料盛行，高血壓，缺乏運動，及吸煙人口增加，使得各種因為動脈血管硬化 而衍生的健康問題也漸漸多起來。動脈血管硬化，在人體各個部位都有可能發生，可能造成的健康問題包括心肌缺血，中風，腹部臟器缺血壞死，高血壓，腎衰竭， 四肢週邊缺血組織壞死等等。嚴重的話更可能致命，實在不可以等閒視之。心血管病人中，腦中風、心肌梗塞的患者大幅增加。腳中風的患者也同樣大幅增加，而腳 中風即是週邊動脈阻塞。週邊動脈是什麼呢？即是動脈離開心臟後主動脈的分支及末支。而週邊動脈阻塞疾病大部份起因於動脈硬化，小部份則是急性栓塞、凝血機 能異常、血管病變等引起。通常下肢動脈阻塞的病人，有很高的機率會合併其他動脈阻塞病變，如心臟冠狀動脈、大腦血管及腎動脈的病變，因此會合併較高比例的 心肌梗塞、腦中風或腎病變的可能性。臨床上這些心血管動脈阻塞的病人，都應該接受其他系統的檢查。

週邊動脈阻塞的病理機轉
        95%以上的病變是由於動脈粥狀硬化所造成的（俗稱“血管硬化”），而且大多數的研究一再顯示，至少有8~9％以上的患者有長期吸菸的習慣。此病最常見於五十歲以後的中老年人，但最近的研究指出，近五分之一的病人是30至49歲間的中年人。
        動脈粥狀硬化造成的各種急慢性缺血性疾病，是造成心臟及腦血管疾病最常見的原因。動脈硬化之病理成因為何呢? 有愈來愈多的証據支持「動脈粥狀硬化是一種發炎性疾病」的論點, 證據顯示藉由不利的遺傳特質、糖尿病、高血壓、高血脂症、抽菸等危險因子的搧風點火，啟動多元性發炎反應，在動脈血管建立各式病灶，伺機成長茁壯，進一步 造成動脈狹窄硬化最後阻塞。
        週邊動脈阻塞疾病大部份起因於動脈硬化，動脈硬化為慢性、全身性疾病，它隨著年齡增長不斷的進展，加上糖尿病、高血壓、高血脂、抽煙等危險因子，最終膽固 醇形成斑塊，附著於血管壁內層，使血管內膜產生變化，增厚鈣化、潰瘍，加上血小板凝血功能之活化，終至斑塊掉落，引起血管栓塞及阻塞，導致末端肢體血液流 量減少，而發生缺血症狀，多好發於下肢，引起麻、痛、間歇性跛行、皮膚病變、慢性潰瘍難癒、下肢冰冷萎縮等，若繼發感染會引起下肢壞死。
        週邊動脈阻塞疾病小部份則是急性栓塞、凝血機能異常、血管病變等引起。急性血管栓塞，其致病機轉為血栓隨血流於血管中遊走，遇到較狹窄處，如較小之末梢血 管，視栓子隨血流流到何處，即引起該處之栓塞，栓子卡在血管壁，引起血管阻塞，血栓隨時間沿著血管一直增長，使末端血流缺乏。若多發性栓子，即產生很多栓 子，同時都往末端流去，引起兩腳藍趾症候，臨床上發現時可推測為多發性栓子，此類病人血管上游可能有血管瘤之類病變，引起局部血流異常加上粥狀動脈硬化， 於是不斷形成很多栓子。
        而大多數單一栓子多源自心臟，如心房顫動、心室撲動、血流慢而形成栓子，或心隔有缺洞，病人因缺乏運動，久臥床引發下肢靜脈栓塞，栓子由右心經過中隔缺 洞，游離至左心，若栓子被打到頸動脈，就有可能得腦中風。凝血機轉引起的，如先天性蛋白C、S、antithrombin III等缺乏的病人，此類病人比一般病人較易形成血栓，碰上血管易遇冷收縮時，很容易血管阻塞。血管本身病變，如常好發於壯年之阻塞性血栓血管炎尤與抽煙 有關，其他如Takayasu disease，血管因自體免疫而自然發生阻塞等。

臨床症狀
        週邊動脈阻塞 (PAOD) 會造成病患肢體缺血而產生各種不同程度的症狀。許多老人家在年紀漸長之後，行動開始變得不方便，有時手腳酸痛，也不以為意，以為是正常的老化過程，往往因 此而延誤了某些疾病的診斷而失去了最佳的治療時機。其實四肢冰冷疼痛，有的時候是週邊血管疾病的警訊，如果能加以早期診斷治療的話，便能夠儘量避免併發症 及後遺症的發生。
        在疾病發生早期的時候，可能只是下肢發生偶發性或間歇性跛行的現象。患者在長距離行走或是運動了一段時間之後，發生大腿，小腿或是足部疼痛跛行的情形。病 人在平時下肢的血液供應勉強足夠，但是一旦運動之後組織需氧量增加之後，血流供應不足而造成症狀。隨著病情加重，即使短距離的行走也可能出現腳痛，休息可 以使疼痛緩解，而以小腿的肌肉最常發生。若是病情再嚴重一些，連休息狀態都無法獲得足夠的供血量而產生休息疼痛或夜間疼痛的情形，最後組織就逐步壞死。此 時可能發生；下肢冰冷脈搏減弱，患肢水腫，毛髮脫落，長時間的皮膚傷口不癒合等情形。甚至在平時就會有酸麻及疼痛感。皮膚的顏色發生變化，沒有血色，甚至 變紫，變黑。這些病人通常在一年內有5％會進展到壞死，而且以每年2％的比例惡化下去。若沒有加以正確診斷治療，最後組織壞死，發炎，就只有截肢一途了！
        在臨床上我們以四個等級來區分PAOD的臨床表現，稱之為Fontaine grading. Grade I是最輕微的冷感、酸麻、肢體麻感、皮膚溫度下降，Grade II是間歇性跛行；Grade III是持續性疼痛(休息疼痛，夜間疼痛)；Grade IV則是潰爛壞死。不管是那一個階段，都會造成病人及家屬相當程度的困擾及痛苦。

危險因子
1.男性：男與女的比例約為7：1。男性居多。
2.年齡：此病最常見於五十歲以後的中老年人。
3.抽煙：8~9％以上的患者有長期吸菸的習慣。
4.糖尿病、高血壓、高膽固醇
5.纖維蛋白元過高
6.血液黏稠度過高

診斷
        通常下肢動脈阻塞的病人，會合併其他部位，如心臟冠狀動脈、大腦血管、腸動脈及腎動脈的病 變，因此會有高比例的心肌梗塞、腦中風或腎病變的可能。因此臨床上這些PAOD的病人，都應該接受其他系統的檢查。同樣的，有心臟冠狀動脈、大腦血管及腎 動脈病變的病人，亦應接受下肢動脈阻塞的檢查。基本上，大腿股動脈及膝窩動脈是最常發生動脈硬化的部位，因此，小腿後面（俗稱小腿肚）的疼痛也成為最常見 的症狀。
針對PAOD的檢查項目包括有如下：
1.病人的自覺症狀；
2.視診，如上下肢體表溫差、色差及毛髮生長情況；
3.血管血流評估，從脈搏觸診，包括足背動脈、後脛骨動脈，膕動脈到股動脈的脈搏，可以大略知道血管阻塞的部位。
   週邊的脈搏檢查的結果(需同時比較兩側肢體的搏動)表示如下：
   0：表示摸不到脈搏。
   +：表示脈搏比正常要弱。
   ++：常用來表示正常脈搏。
   +++：表脈搏超強。
4.上下肢血壓的比值 ( Ankle – Brachial Index : ABI )；
   i.節段血壓之測量（Segmental pressure）：將血壓計之壓脈帶綁在肢體上配合超音波血流偵測儀之使用，測量該部位及該血管之收縮壓，此稱節段血壓。由下肢肢體不同部位節段血壓之測定與上肢血壓之比較，可簡略測知血管阻塞之部位及程度。
   ii.ABI（Ankle-Brachial Index）：腳踝-手臂指數分別測量手臂及下肢之血壓，再以下肢的收縮壓除以上肢的收縮壓，所得數值即為ABI，亦可簡略測知是否有血管阻塞之問題。當數值越小表示阻塞的程度越厲害。
   正常範圍：1.0左右
   輕度：0.9-0.7 =》Intermittent Claudication（間歇性跛行）　
   中重度：0.7-0.4 =》Ischemic pain （缺血性疼痛）
   重度：＜0.4 =》Gangrenous extremity （肢體壞死）
5.週邊血管超音波及運動量測試；超音波血流偵側儀：其原理利用Doppler(超音波)物理效應；利用聲波遇到血流時，頻率的改變，再與血流速度相比較經聲音的方式表現出來。當把超音波探頭放在欲測之血管上時，由血流之聲音，便可知是否有血流之存在。
6.動脈攝影：可查出血管阻塞之部位及阻塞之程度，於決定是否進行血管重建手術時，此為一必要之例行性檢查。

併發症
1. 急性動脈阻塞：例如栓塞症（embolism）或血栓症（thrombosis）或外傷等因素所導致，其所造成的疼痛常是突發且合併麻木、無力感。若阻塞 無法消除且側肢血液循環無法及時完成，則可能造成肢體壞死而不再疼痛；通常在動脈阻塞後48小時遠端肌肉便會發生無法挽回之壞死。若儘早辨識出發生的原 因，儘早將血管接通可避免肢體壞死的危險性。
2. 慢性動脈阻塞：漸行性的血管阻塞，常在運動時感下肢肢體的疼病，尤其是小腿肚處，休息後即可緩解，此稱為間歇性跛行。當缺血更厲害時，連休息或夜間都無法 緩解此疼痛時，到最後就會發生組織壞死之情形。另外，病患因血管阻塞，腳部常有營養不良之情形，例脫髮，泛白與易碎之指甲，皮膚在垂下時泛紅等。

治療
        在臨床統計上，55 歲以上表現出間歇性跛行的病人，5年後約有5%的病人需接受截肢，更有高達30%的病人會因心血管的問題而死亡。因此對於臨床上有高危險因子存在，如吸 煙、年齡大於60歲、高血壓、糖尿病等的病人， Grade I 時進行非侵襲性檢查，如血管超音波，ABI。一旦有出現Grade I至 II 的症狀時，就必須積極的進行檢查和開始藥物治療，以避免後續症狀的持續惡化。

在平常生活上，病人要注意：
(1). 肥胖病人應減輕體重。
(2). 改善血液體質，矯正貧血或多血及血液粘稠性的病狀。
(3). 改善異常血脂，包括減少壞膽固醇脂蛋白(即低密度膽固醇脂蛋白， LDL)，增加好膽固醇脂蛋白(即高密度膽固醇脂蛋白，HDL)。
(4). 治療糖尿病，控制血糖於理想範圍。
(5). 改善其他系統性疾病(如高血壓，心衰竭)，避免脫水。
(6). 避免使用β-型阻斷劑。
(7). 戒菸: 抽菸是最大的危險因子，因為尼古丁會造成動脈硬化， 加速血管攣縮，並抑制側肢循環的形成。抽煙使血管更加收縮，故應絕對禁止。
(8). 適度運動。可增加側枝循環，80%的病人可藉著運動來改善步行距離。

        至於藥物治療方面，可以使用血管擴張劑，血小板抑制劑，代謝物清除劑及前列腺素 E1(PGE1)等都是可以改善症狀的藥物。如Pentoxifylline，可以降低血液黏稠度，改善紅血球變形，降低血液粘稠度。 Cilostazol屬於可逆性 phosphodiesterase III 抑制劑，有抗血小板凝集及血管擴張作用。Naftidrfuryl，可以改善缺氧細胞的代謝。抗血栓製劑，像Aspirin或是血管擴張劑，如 Persantin等，都有報告指出可以改善症狀。通常是建議在開刀前先使用二個禮拜的PGE1再進行手術，術後再依病人的狀況來決定 PGE1使用的期間。在Fontaine Grade III及Grade IV的病人，PGE1的使用祇是一個輔助性的療法，最重要還是進行血管整型或重建。
        除了藥物治療之外，Grade III時積極介入性治療，包括了血管氣球擴張、動脈硬塊切除、支架置放或是足背動脈繞道手術。但這些侵襲性的治療應該在病人的間歇性跛行無法以藥物改善或 症狀惡化時使用。或糖尿病罹病超過10年以上時就應該介入週邊血管整形或繞道重建手術，否則等到病情惡化到形成壞疽潰瘍時才接受這些治療，通常是無法逃避 截肢命運的。目前高壓氧的使用並不普及而且需要自費負擔 (1500 ~2500/次)，因此在治療上並沒有扮演重要的角色。
        針對動脈硬化成因引起症狀的病人，先作非侵犯性檢查，分段式動脈壓、分別測上肢、大腿、膝及小腿血壓，分壓差在20 mmHg以上為有意義的血流減少，需進一步作血管攝影，作為治療計劃之根基。配合臨床病人之狀況，如年齡、系統疾病、生命現狀，作出治療計劃。從血栓溶解 劑、血栓摘出術、血管汽球擴張術、支架置放術等，對長段之阻塞，給予血管繞道手術，重新建立血流等之處置，皆以病人之最有利的治療做為最後選擇。對需要手 術的病人，大部份動脈阻塞之病人常合併有冠狀動脈疾病，因為它是全身性之病變，所以手術前之檢查應包括心電圖，心臟超音波，有異常時還需加做心導管攝影檢 查。手術之可能風險如心臟病發作、腦中風、腎衰竭、出血、感染等。
        手術方面：需繞道之患處及採何種繞道術，有多種選擇，原則上，較短距離、血管大小吻合，動脈硬化程度較低，手術成功率較高。如果是愈遠處的阻塞，則以開刀進行血管重建的可能性愈低。
       針對急性動脈阻塞的治療，黃金時期（即組織缺血後再灌注時仍可恢復功能）為6至8小時。學理上，如能在黃金時間內作血栓清除術，拿出栓子，讓血流再灌注， 再繼續給予抗凝血劑治療，動脈血流恢復正常，則下肢功能可能再恢復。然而對長時間之缺血，再灌流時常發生再灌流傷害，原因是動脈阻塞時，缺氧組織會釋放大 量過氧化物及游離基等有害物質，對細胞及組織造成傷害，臨床上組織會變腫脹，長時間之缺血會使組織有時候變得太腫而引起compartment syndrome，即腫脹組織壓迫動脈，血流無法通過，動脈更缺血，形成惡性循環，愈腫愈缺血。在組織壓超過20mmHg時需作皮瓣切開術 (Fasciotomy)，讓組織減壓，使血流恢復，等組織慢慢消腫後再把傷口修復好。若血管阻塞時間太久，雖做完栓塞清除術，下肢仍可能遺留神經症狀， 即下肢保留，但走路有困難，所以有阻塞症狀時應及早到醫院檢查治療。
        其他凝血機轉引起的，如先天性蛋白C、S、antithrombin III等缺乏的病人，此類病人比一般病人較易形成血栓，處理原則是血栓清除及口服抗凝血劑和血管擴張劑，偶有需要輸血治療。血管本身病變，如常好發於壯年 之阻塞性血栓血管炎尤與抽煙有關，務必要求病人戒煙，其他如Takayasu disease，血管因自體免疫而自然發生阻塞，阻塞嚴重時只好作繞道手術。

預防
        有一些特殊體質或是一些不健康的生活習慣，比其它人更容易發生下肢動脈缺血疾病。下肢動脈 缺血患病高危險群包括了老年人，有心臟血管疾病家族病史，高血脂症，高血壓，糖尿病，抽煙者，肥胖體重過重者，心臟血管疾病患者，腦血管疾病患者等。雖然 我們無法左右遺傳因素和年齡增長所造成的影響，但是可以控制其它危險因子。例如吸煙者應立即進行戒煙。高血壓，高血脂及糖尿病等慢性病患者要作有效的藥物 控制及飲食控制，並定期回診追蹤，減低發病機率。體重過重者應減胖，並且要有規則的運動習慣以改善血液循環。
        如果有這些危險因子者應該提高警覺，平時就要多注意相關症狀，以便早期診斷。週邊血管動脈疾病一旦發生，目前為止沒有任何特效藥可以馬上治癒，然而如果早 期發現，調整生活方式再加上適當的藥物及血管外科治療的確可以有效地改善患肢的血液循環，緩解症狀並使病人重新恢復活力！根據統計在100個跛行的病人當 中，有40個病人在飲食及生活改變後症狀會改善，有40個病人症狀沒有改變，另外有20個病人則須要進行截肢。

結論
        針對下肢動脈缺血疾病高危險群的病人，如能遵行以下的建議，相信不管對自己或對家屬，都能減少很多的負擔和痛苦：
(1)積極改善危險因子，如避免任何形式的尼古丁、維持皮膚衛生、控制高血壓、高血脂及糖尿病。
(2)改善生活作息，如適度運動、避免受傷。
(3)Grade I 時進行非侵襲性檢查，如血管超音波，ABI。
(4)Grade II時，開始藥物治療，症狀惡化時，開始侵入性檢查。
(5)Grade III時，積極侵入性治療，如氣球擴張、支架置放、血管繞道手術。
(6)持之以恆的治療，包況藥物，復健及生活作息，尤其是戒菸，運動及飲食控 制，否則症狀就一定會持續惡化而難逃截肢的命運。

在台灣地區，隨著飲食逐漸西化，缺乏適度的體能活動，工作壓力增加，以及控制不良的高血壓，糖尿病， 和高脂血症病人，造成末稍動脈狹窄和阻塞的病例逐年增加。 臨床上由動脈粥狀硬化和細小動脈硬化所造成的血管病變，可分成急性阻塞和慢性阻塞兩種，急性阻塞常 由近端動脈潰瘍性硬化斑塊剝離，阻塞在遠端軟小的動脈，因為急性阻塞，沒有側株循環供血，造成遠端肢 體發生蒼白(Pallor)，摸不到脈博(pulseless)，感覺異常(paresthesia)，疼痛(pain)及麻痺(paralysis)等 所謂 5P 症候。 慢性阻塞會因側株循環形成，提供部份血流，急性症狀較不明顯，若阻塞部位在膝蓋以上，則會發生間歇性跛 行，即行走約 150-200 公尺，小腿或大腿肌肉因運動缺血感覺疼痛，但稍事休息後，則可繼續行走，病人常忽 略此初期缺血症狀，直至末端肢體發生休息疼痛、發麻、潰瘍或嚴重感染,才開始就醫，此時血管攝影發現上、 中、下游血管多處狹窄和完全阻塞，大多數病人需施行截肢手術，切除壞死肢體。 末梢動脈狹窄和阻塞的治療主要以外科繞道手術和經皮穿腔血管成型術(氣球導管擴張術)為主，後者因為 採用微創技術，過去 40 年來，拜科技進步之賜，配合血管支架的使用，已成為第一線治療模式; 適合血管成型 術治療的血管病變為: A) 單一血管狹窄或阻塞數目少於 4 個; B) 狹窄或阻塞長度小於十公分; C) 沒有鈣化或輕 度鈣化的病變。本科二十年來的經驗，狹窄病變成功率 95%，阻塞病變 80%, 合併症很低(約 6%)大部份屬輕微， 可以自行復原。 患有高血壓，糖尿病及高脂血症病人，如發現有間歇性跛行或肢體冰冷，感覺異常等早期缺血症狀，即 通常是果為動脈血管老化的結果。由於動脈內壁的粥 應提高警覺儘早就醫，可以利用電腦斷層血管攝影術，只要從末梢靜脈注入約 80 – 100 毫升顯影劑，再利用電 狀動脈硬化，脂肪粒沈積在血管內膜，使得血管壁不 腦工作重組 3-D 血管影像，檢查完畢約 15-20 分,即可獲得從主動脈至手、腳的血管影像，供決定是否適合做血 正常的增厚，造成血管內徑狹窄。有時加上血栓沈積， 更進一步使得血流沮滯不順，因而血管阻塞處的遠心 管成型術或是繞道手術，早期發現血管病變、早期治療即可避免截肢手術。 端血流減少，而造成症狀。 例一.82 歲女性因中風住院，同時發現兩側下肢冰冷及疼痛，電腦斷層血管攝影發現左側淺股動脈狹窄及 膕動脈阻塞和右側淺股動脈和腓動脈狹窄，利用血管成型術，打通兩側狹窄和阻塞血管，避免截肢。 例二.66 歲女性血液透析病人，清晨三點睡夢中被左手冰冷和極度疼痛驚醒，血管攝影發現左瑣骨下動 脈起始部完全阻塞，診斷為急性栓塞性阻塞，左心房因慢性心房細動形成血栓，剝離後塞在已狹窄的左瑣下動 脈起始部，經用緊急血管成型術及支架置放術，打通阻塞的左瑣骨下動脈。 動脈硬化之病理成因 心功能檢查室　溫文才 主任(94 年 10 月) 隨著西風東漸，心臟及腦血管疾病已經分別躍居 93 年國人死因亞軍、季軍。而動脈粥狀硬化造成的急慢 性缺血性疾病則是其主流。 愈來愈多的証據支持「動脈粥狀硬化是一種發炎性疾病」的論點。藉由不利的遺傳特質、糖尿病、高血壓 高血脂症、抽菸等危險因子的搧風點火，啟動免疫系統，在動脈管域建立灘頭堡、伺機茁壯並開花結果，危害 生命的延續。 透過高血脂症對血管的肆虐模式可以管窺動脈粥狀硬化的病理機轉。或因血管內皮的通透性增強，或因與 蛋白多糖結合而延長停留期間，低密度脂蛋白膽固醇得以滲透並局部聚積於動脈內膜。聚積於動脈內膜而與蛋 白多糖結合的低密度脂蛋白膽固醇容易被氧化並釋出磷脂質，進而激活覆蓋在表層的內皮細胞，喚醒其炎性基 因、增加附著器的佈署。內皮細胞一旦接合上血小板就會被啟動合成白血球接受器。內膜區緊接著釋出化學物 質，召喚已接合、以單核球及淋巴球為主的白血球進入內膜區，蛻變為巨噬細胞。大量的巨噬細胞吞噬脂蛋白 顆粒形成最初期的病灶－脂肪斑紋－粥狀動脈硬化斑塊的前身。脂肪斑紋雖然可以發展成為粥狀動脈硬化斑塊， 它也可能消褪、不留痕跡。 一些生長因子可以誘使平滑肌細胞由中皮層移居內皮層並且開始分裂繁殖、生產膠原纖維。因此，相對 於以滿腹脂肪之巨噬細胞為主的脂肪斑紋，粥狀動脈硬化斑塊則富含由平滑肌細胞所合成的細胞外膠原纖維性 基質；除了外圍以膠原纖維為主的頂冠，核心盡是泡沫細胞和細胞外脂肪粒。肥大細胞、巨噬細胞、T 細胞等 炎性細胞會滲透浸潤硬化斑塊；緊臨正常內膜的斑塊區－肩部－通常炎性細胞的數量最多、活性最強、釋放的 炎性物質最多，因此頂冠比較薄、脆弱。硬化斑塊的裂痕常見於肩部，吸引血小板等的粘黏、聚集，形成血栓、 阻滯血流，臨床上呈現不穩定心絞痛、急性心肌梗塞、中風等急症。 免疫系統中備有抗發炎的剎車機制，藉以遏止粥狀動脈硬化的建立及推進。動脈硬化之緩和或惡化決定 於炎性及抗炎性強度的平衡。良好的生活型態，包括戒菸、低脂飲食、多運動等，可以強化抗炎性因子，趨吉 避凶，減緩甚或避開動脈硬化的厄運。 腳中風？周邊動脈阻塞性疾病 心臟血管外科 陳懷民 主治醫師(94 年 10 月) 由於營養過剩，含糖飲料盛行，高血壓， 缺乏運動，及吸煙人口增加，使得心血管及周邊動脈阻塞的 病人大幅增加。周邊動脈阻塞 (PAOD) 會造成病患肢體缺血而產生各種不同程度的症狀。分類上是分為 Fontain Grade I 到 Grade IV, 從最輕微的冷感，酸麻 (Grade I ) 至 Grade II 的間歇性跛行，Grade III 的休息時疼痛 (尤其 在夜間睡覺時)，到最後 Grade IV 不可逆的壞死及潰瘍。不管是那一個階段，都會造成病人及家屬相當程度的 困擾及痛苦。 通常下肢動脈阻塞的病人，會合併有其他部位，如心臟冠狀動脈、大腦血管及腎動脈的病變，因此會合併 有高比例的心肌梗塞、腦中風或腎病變的可能。因此臨床上這些 PAOD 的病人，都應該接受其他系統的檢查。 針對 PAOD 的檢查項目包括有如下：1)病人的自覺症狀；2)視診，如上下肢體表溫差、色差及毛髮生長情況； 3)血管脈搏觸診，從足背動脈、後脛骨動脈，膕動脈到股動脈的脈搏，可以大略知道血管阻塞的部位；4)上下 肢血壓的比值 ( Ankle – Brachial Index : ABI )；5)周邊血管超音波及運動量測試；6)而更進一步的檢查則包括了 血管攝影及核磁共振攝影。 在臨床統計上，55 歲以上表現出間歇性跛行的病人在 5 年後約有 5%的病人需接受截肢，更有高達 30%的 病人會因心血管的問題而死亡。因此對於臨床上有高危險因子存在，如吸煙、年齡大於 60 歲、高血壓、糖尿 病等的病人，一旦有出現 Grade I 至 II 的症狀時，就必須積極的進行檢查和治療，以避免後續症狀的持續惡化。 在平常生活上，病人要注意( 1). 減輕體重。( 2)改善貧血 / 多血的症狀。(3). 改善高血脂。 (4). 控制血糖。( 5). 改善其他系統性疾病。 (6). 避免使用 β-型阻斷劑。(7). 戒菸。其中抽菸是最大的危險因子，因為尼古丁會造成 動脈硬化， 加速血管鑾縮，並抑制側肢循環的形成。至於在藥物治療方面，可以使用血管擴張劑，血小板抑 制劑，代謝物清除劑及前列腺素 E1(PGE1)等都是可以解除症狀的藥物。除了藥物治療之外，其他的治療項目 包括了血管氣球擴張 / 動脈硬塊切除/支架置放或是足背動脈繞道手術。但這些侵襲性的治療應該在病人的間 歇性跛行無法以藥物改善或症狀惡化，或糖尿病罹病超過 10 年以上時就應該介入，否則等到病情惡化到形成 壞疽，潰瘍時才接受這些治療，通常是無法逃避截肢的命運的。目前高壓氧的使用並不普及而且需要自費負擔 (1500 ~2500/次)，因此在治療上並沒有扮演重要的角色。 針對下肢 PAOD 的病人，如能遵行以下的建議，相信不管對自己或對家屬 ，都能減少很多的負擔和痛苦： (1).積極改善危險因子 (2).改善生活作息 (3).Grade I 時進行非侵襲性檢查，如血管超音波，ABI (4).Grade II 時，開始藥物治療，症狀惡化時，開始介入性檢查 (5).Grade III 時，積極介入性治療，如氣球擴張 / 支架置放 / 血管繞道手術 (6).持之以恆的治療，包況藥物，復健及生活作息，尤其是戒菸，運動及飲 食控 制，否則症狀就一定會持續惡化而難逃截肢的命運。 周邊動脈阻塞性疾病 心臟血管外科　陳懷民主治醫師(90 年 6 月) 隨著飲食之西化，糖尿病人口比例增加，及抽菸人口數的增加而導致周邊動脈阻塞，造成病患肢體缺血而 產生間歇性跛行，缺血性疼痛甚而肢體缺血性壞死的病例也隨之增加。 如果發生在周邊的動脈阻塞，如股動脈以下的血管病變(peripheral arterial occlusive disease 簡稱 PAOD)根據 統計在一佰個跛行的病人當中，有四十個病人在飲食及生活改變後症狀會改善，有四十個病人症狀沒有改變， 另外有二十個病人則須要進行截肢。 通常股動脈病變的病人會合併有心臟冠狀動脈、大腦動脈、腸動脈及腎動脈等的病變同時存在，因此在評 估此類肢體動脈阻塞的病人時，須要合併這些器官血管的檢查。PAOD 的病人隨著血管阻塞嚴重的程度，會 有以下病情的發展。起初由於腿部肌肉因運動而引起的缺血缺氧造成間歇性跛行，這樣的症狀通常會因為走路 而引發，因休息而舒解，而以小腿的肌肉最常發現。其次是缺血更厲害時，連休息狀態都無法獲得足夠的供血 量而產生休息疼痛或夜間疼痛的情形，到最後就組織壞死。這些病人通常在一年內有五％會進展到壞死，而且 以每年二％的比例惡化下去。在臨床上我們以四個等級來區分 PAOD 的臨床表現，稱之為 Fontaine grading. Grade I 是肢體麻感，皮膚溫度下降，Grade II 是間歇性跛行；Grade III 是息痛(休息疼痛，夜間疼痛)；Grade IV 則是潰爛壞死。這一部份的動脈阻塞，其粥狀動脈硬化有其好發位置，通常是在膝蓋部的股動脈一膕動 脈交界處，如果是愈遠處的阻塞，則以開刀進行血管重建的可能性愈低。當病人症狀輕微時(如 Grade I,II)，先 建議支持性療法，如(1)減輕肥胖。(2)改善貧血／多血的現象。(3)改善高血脂。(4)治療糖尿病。(5)改善其他系 統性疾病(如高血壓，心衰竭)。(6)避免使用Ｂ型阻斷劑。(7)禁菸。(8)適度運動。其中以抽菸是最大的危險因 子，因為它會造成動脈硬化加速，血管收縮並且會抑制側肢循環的形成。在這個階段有八十％的病人還可藉著 運動來改善步行距離。至於在藥物上，有幾類藥物可以改善症狀，如 pentoxifylline (Trental)，可以降低血液黏 稠度，改善紅血球變形；Naftidrfuryl，可以改善缺氧細胞的代謝。其他如抗血栓製劑，像 Aspirin(Bokey)或是 血管擴張劑，如 persantin，Loftyl 等，都有報告指出可以改善症狀。而其中以前列腺素 E1(PGE1)的效果最為有 效。PGE1 與其他藥物的差別，除了藥理作用之外，它不是口服劑型，而是以針劑行動脈內或靜脈內注射，因 此患者必須長期住院接受治療。PGE1 具有四大藥理作用：(1)擴張末稍血管。(2)抑制血小板凝集。(3)改善紅血 球變形。(4)抑制氧自由基的產生。通常是建議在開刀前先使用二個禮拜的 PGE1 再進行手術，術後再依病人的 狀況來決定 PGE1 使用的期間，有可能會使用到一至三個月不等，因此長期住院對改善病人的狀況是必須的。 在 Fontaine Grade III 及 Grade Iv 的病人，PGE1 的使用祇是一個輔助性的療法，最重要的，還是能夠進行血管 整型或重建。手術的決定因素有幾點：(1)血管阻塞的部位：通常愈靠近肢體末梢的血管，進行重建的機會就愈 少，但可評估使用動脈導管進行氣球張，雷射穿洞或是粥狀動脈硬塊切除等替代方法的可能。(2)有否適當的血 管可供使用：通常是使用人工血管(近端)或病人自體的大隱靜脈(遠端)。(3)是手術者本身的臨床經驗，這三個 因素實際上決定了病人的預後。在進行血管重建手術後，仍然要預防可能發生的併發症，如移植血管栓塞，出 血，感染及動脈瘤形成等的可能性，因此定期追蹤，常規服藥是確保安全的唯一方法。病人本身要注意的，就 是在出院後，一定要戒菸(包括二手煙)，改善高脂血症，糖尿病並且多運動，定期服藥，才是改善生活及病情 的不二法門。 所謂周邊動脈阻塞疾病(簡稱ＰＡＯＤ) 糖尿病足合併組織缺損壞死 傷口經下肢血管重建合併 植皮手術後，傷口恢復良 好 週邊血管阻塞性疾病的發生，常導因於動脈粥樣硬化或一些炎性反應過程逐漸導致動脈血管的狹窄或因急 性栓子掉落導致的急性栓塞；而病患隨著阻塞部位嚴重的程度，所伴隨的疼痛是最主要的症狀。 糖尿病人口比例增加，及抽菸人口數的增加而導致周邊動脈阻塞，造成病患肢體缺血而產生間歇性跛行， 缺血性疼痛甚而肢體缺血性壞死的病例也隨之增加。 如果發生在周邊的動脈阻塞，如股動脈以下的血管病變 (peripheral arterial occlusive disease 簡稱 PAOD)根據統計在一佰個跛行的病人當中，有四十個病人在 飲食及生活改變後症狀會改善，有四十個病人症狀沒有改變，另外有二十個病人則須要進行截肢。 急性動脈阻塞： 例如栓塞症（embolism）或血栓症（thrombosis）或外傷等因素所導致，其所造成的疼痛常是突發且 合併麻木、無力感。若阻塞無法消除且側枝血循無法及時完成，則可能造成肢體壞死而不再疼痛；通常在動脈 阻塞後 48 小時遠端肌肉便會發生無法挽回之壞死。若儘早辨識出發生的原因，儘早將血管接通可避免肢體壞 死的危險性。 急性動脈阻塞主要有五個徵兆（5P）： 疼痛(pain)、麻木(paralysis)、感覺異常(parethesia)、脈搏消失(pulseless)、蒼白(pale)。 慢性動脈阻塞： 漸行性的血管阻塞，常在運動時感下肢肢體的疼病，尤其是小腿肚處，於休息時即可緩解，此稱為間歇性 跛行。當缺血更厲害時，連休息或夜間都無法緩解此疼痛時，到最後就會發生組織壞死之情形。 另外，病患因血管阻塞，腳部常有營養不良之情形，例脫髮，泛白與易碎之指甲，皮膚在垂下時泛紅等。 週邊動脈阻塞疾病的分級(Fontaine Grading Grade)　 在臨床上我們常以四個等級來區分週邊動脈阻塞性疾病(PAOD)的臨床表現，稱之為 Fontaine Grading Grade：Grade I：肢體麻痺、皮膚溫度下降。 Grade II：間歇性跛行。 Grade III：休息痛。 Grade IV：潰瘍壞死。 週邊血管疾病的檢查 週邊脈搏的檢查： 除了臨床症狀外，例行性的檢查週邊脈搏是相當重要的，臨床上常 i. 需檢查到的部位：股動脈 膕動脈 脛後動脈 足背動脈 物理檢查：皮膚之顏色、溫度及肢體的脈搏。 實驗室檢查： i 動脈攝影： ii 超音波血流偵側儀：其原理利用 Doppler(超音波)物理效應 iii 節段血壓之測量（Segmental pressure iv　ABI（Ankle-Brachial Index）：腳踝-手臂指數 處理 支持性(保守性)療法： a. 減重。 b. 改善貧血及血液粘稠性。 c. 改善高血脂。 d. 治療糖尿病，將血糖控制於理想範圍。 e. f. 改善控制其他系統性疾病，如高血壓、心臟衰竭等。 禁煙(含二手煙)：抽煙因會使血管更加收縮，故應絕對禁止。 g. 注意足部護理，特別是糖尿病病患，穿合適的鞋子是相當重要的。 h. 適度運動：可增加側枝循環，80%的病人可藉著運動來改善步行距離。 i. 藥物治療： a. 抗血小板製劑 -- Plavix（保栓通）；Aspirin（Bokey 阿斯匹靈）；Persantin：降低 血液粘稠度。 b. 前列腺素 E1（PGE1）：為針劑劑型，採動脈內或靜脈內注射，故病患需住院治療。 其具有以下之藥理作用： 擴張末梢血管，抑制血小板凝集，改善紅血球變形及抑制氧自由基的產生。 c. Trental： 降低血液粘稠度及改善紅血球變形，但效果較差。 d. 週邊血管整形或繞道重建手術:使用動脈導管進行氣球張（即通血管），雷射穿洞或 是粥狀動脈硬塊切除等替代方法的可能。 當出現間歇性跛行，休息性疼痛，傷口癒 合不佳或 threatened limb 時即應考慮接受外科手術。可使用達克龍（Dacron）或 鐵弗龍（Teflon）人工血管或病人自體的大隱靜脈作為血管繞道之材料。 手術後護理 術後多需要適量之肝素注射，尤其是動脈栓塞症的病人。 1. 手術後仍應併用抗血小板或抗血栓製劑。 2. 使用 Doppler 超音激偵測血流之方式，來評估血管是否通暢或有再度阻塞之可能性。 3. 在進行血管重建手術後需預防可能發生的合併症如移植血管的感染、出血及再阻塞 4. 栓塞之來源常來自心臟，尤其是 RHD 合併有心瓣膜狹窄及心房纖維顫動之病人，故需 同時給予心臟方面之檢查，例心電圖，心臟超音波等。 5. 術後常規服藥及定期追蹤，實行健康生活，例如：禁煙（包括二手煙的吸入），控制 糖尿病，適度運動，才能走的更長遠、更健康。 它的大意是用血壓計測量腳踝的血壓，正常人的腳踝血壓不會比心臟的收縮壓小，甚至還會高 10-20 毫米汞柱， 如果較低就表示有 PAOD。還有一個數值是 ABI，即腳踝血壓/手臂血壓的比值，正常人是 0.9-1.1，若低於 0.9 表示有 PAOD，而且數值愈低愈嚴重。另外糖尿病患的動脈會鈣化，所以量的結果會偏高而不準，需要其他特 殊的血管測定。 糖尿病患者因胰腺不能產生適量的胰島素，使身體不能正常的利用食物中的糖和澱粉質﹝碳水化合物﹞，因而 在血液和組織中聚積糖，引起身體各部的病變，例如：血管、下肢、眼睛、皮膚、神經、心臟、腎臟，等器官， 都有可能受到損壞。 大多數的糖尿病患者在患上糖尿病後二、三十年才會出現併發症，初期應當不會有併發症的； 令尊可能罹患 糖尿病有很長的一段時間了，若及早診斷、改變飲食習慣、作和緩的運動、用藥物控制病情，自己護理得當， 應可控制，不致於形成併發症的。 DM 患者的血糖偏高會使 LDL 糖化,導致細胞上的 LDL receptor 無法辨識,使血中的 LDL 升高 DM 患者的脂肪氧化作用旺盛會產生自由基,當 LDL 受到自由基氧化時會產生氧化型的 LDL(modified-LDL) 巨噬細胞會吞噬氧化型的 LDL 形成泡沫細胞(foam cell)沉積在血管壁上加上高血糖使血液流速變慢無法沖刷沉 積的泡沫細胞,造成血管動脈粥狀硬化失去彈性. 因血流變慢,心臟為了讓血液流會所以會加壓,因而使硬化血管破裂產生中風 或是因為泡沫細胞沉積阻塞造成血循不良,組織壞死,心肌梗塞 總之就是高血糖造成 LDL 代謝不良引發血管病變 糖尿病之盛行率逐年升高，儼然已成為現階段最主要的公共衛生及預防醫學課題之一。 此外，糖尿病患者常會伴隨一些併發症，包括大血管病變(例如：心血管疾病、腦血管疾病)、小血管病變(例如： 視網膜病變、腎臟病變)及末稍神經病變。 其中，糖尿病視網膜病變更是導致成年人失明的三大原因之一，而糖尿病患者失明的比例約為普通人 的 25 倍，所以不容忽視。故本章節就流行病學、致病機轉及分類、危險因子、診斷及治療、防治追蹤以及何 時轉介等五方面來概述糖尿病視網膜病變。 就第一型糖尿病患者而言，於 10 歲以前或患病 3-5 年內不會發生危及視力的視網膜病變，但是根據 WESDR(Wisconsin Epidemiological study of diabetic retinopathy)的報告指出第一型糖尿病患者產生視網膜病 變的三年、五年、十年及十五年盛行率(prevalence)分別為 8%、25%、60%及 80%，發病 20 年後，幾乎 全部患者呈現不等程度的視網膜病變；反觀第二型糖尿病患者於診斷成立之初，就有 21%患者的視網 膜已 產 生病變，而在發病 20 年後，則有 60%患者發生視網膜病變。 另外，根據 DCCT(Diabetes Control and Complication Trial)指出第一型糖尿病患者 接受胰島素積極治療(每日注射≥3 次)，可以防止或減少視網膜病變之發生率達 27%。 糖尿病視網膜病變可分為非增殖性視網膜病變(n o n p r o l i f e r a t i v e d i a b e t i c retinopathy, NPDR)及增殖性 視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy, PDR)。 非增殖性視網膜病變是因為微血管外皮細胞(pericyte)的喪失而無法自動調節血管的張力，進而產生微小動脈瘤 (microaneurysms)。微小動脈瘤因具有滲透性，會引起附近視網膜水腫，而且水腫區域可能會被油脂吞噬細胞 和膽脂晶體(c h o l e s t e r o l c r y s t a l s)的黃色滲出物(h a r d exudates)形成環狀圍繞，若上述變化波及 中央小窩(fovea)，則會嚴重影響視力。 當視網膜出現不灌流區(non-perfusion area)，包括神經纖維層微小梗塞所形成的軟性滲出物、靜脈曲張並形成念 珠狀(venous beading)、視網膜內微血管變異(intraretinal microvascular abnormalities, IRMAs)、動脈阻塞等，即表 示缺氧情況嚴重。 增殖性視網膜病變則是因長期大範圍的視網膜缺氧導致微血管增生(neovascularization)，此新生血管最常發生部 位為後極部動靜脈交叉處(neurovascular elsewhere, NVE)和視乳頭表面(neurovascular disc, NVD)，除了細微的網 狀血管之外並含有少量的纖維成分，具有相當的可滲透性，因此會增加網狀血管的長度、管徑、數目及複雜性， 當玻璃體與視網膜接觸一段時間之後，新生血管會在視網膜內面蔓延開來就像一層血管組織纖維膜，若發生玻 璃體剝離(posterior vitreous detachment, PVD)時，會造成沾黏在後極面的纖維血管組織與視網膜分離，導致纖維 血管破掉引起玻璃體出血。 此外，纖維血管組織的牽引也會造成牽引性視網膜剝離及新生血管性青光眼。 結論 對於糖尿病患者的治療及追蹤計畫當中，除了血糖、血壓及其他危險因子的控制外，應特別注意眼底的檢查， 因為即使罹患危及視力的視網膜病變，患者會以為是視力老化現象而置之不管，而且經由「雷射光凝固術」或 「後玻璃體切除手術」治療之後，半數以上的病人視力可獲得良好改善。 失明 視網膜病變機轉，目前並不是非常明瞭 ，目前認為是在高血糖濃度下造成組織蛋白質的 glycosylation，進一 步造成細胞的破壞，而在 glycosylation 過程，aldose redutase 扮演一個重要的角色 ， 由於他的催化使得 sorbital 和 fructose 聚積，間接或直接改變細胞的正常生理結構 ，而以下三種生理結構的改變是網膜病變的原因 (1) 網膜血管自我調控功能(autoregulation)被破壞 (2) 網膜血管內血流的改變 (3)血管與網膜間屏障(blood-retina barrier)崩潰 。 出現以上三種症狀後，網膜內微 血管群會阻塞封閉，造成網膜缺血，釋放出血管新生因子 ，在視網膜，視神經盤及虹膜上出現不正常的新生 血管。另一方面 ，網膜血管內的內皮細胞會出現變性，造成不正常滲漏或出血。 截肢 衛生局指出，根據統計，下肢截肢原因百分之四十至七十與糖尿病有關，百分之八十五因糖尿病而截肢的人， 起源於足部潰瘍，目前每六個糖尿病病人就有一個出現足部潰瘍。 糖尿病病人容易出現腦神經病變，造成腳麻和失去知覺，以致受傷不自知。另外，糖尿病病人容易出現血管病 變，血糖上升，對細菌抵抗力差，傷口不易癒合，產生壞死，最後造成截肢。