血管性失智症及其護理
以下文章為凱旋醫院護理師劉秀珠及盧美柔在高醫神經內科病房進修, 所作的進修
報告經她們同意貼出參考, 版權屬原作者。原文已經陳順勝教授作神經學方面之修飾。
血管性失智症及其護理
Vascular Dementia
一. 前言:
在北美老人群體中﹐血管性失智症是僅次於阿茲海默症得到失智症的最常
見原因。在台灣血管性失智症高於阿茲海默症﹐佔39%的失智症發生率﹐
可能與中國人中風比率較高相關﹐但後來台灣幾個社區流行病學研究顯示﹐台灣
的失智症還是以阿茲海默症為主。血管性失智症的診斷是困難的﹐而且常被忽略﹐
故國際性的流行病學之研究是迫切的。
大部分的研究顯示﹐高血壓是造成血管性失智症的最有力的危險因子﹐根
據國外文獻每1000個高血壓個案中有7-16個會發生血管性失智症的機率。當失
智症的情況開始發生後﹐就沒有治療方法可以影響這疾病的進展。唯一有效的方
法就是預防勝於治療﹐持續控制收縮壓﹐避免過高﹐可以減少疾病發生率(Forette,
et al, 1995)。
定義:
個案呈現智力減退﹐乃因一次次的中風而一次比一次壞﹐且常有局部神經
症狀﹐如: 偏癱﹑語言困難等等。有很多型式的血管性失智症在國內外文獻中被
提及﹐包括: multi-infarct dementia, lacunar dementia, Binswanger*s subcortical
encephalopathy, cerebral amyloid angiopathy, white matter lesions associated
with dementias, single infarct dementia, dementia linked to hypoperfusion and
haemorrhagic dementia.
一. 病理及導因:
以多發性腦梗塞失智症(muti-infarct dementia﹐MID)為主﹐是經過多次腦梗
塞而產生的失智症。其原因可能是大血管阻塞所造成的腦皮質梗塞引起的﹐也可
以是許多小洞梗塞(lacunar infarct)﹐或稱腔隙梗塞﹐剛好發生在與記憶有關的部
位所造成的。而另一種血管性失智症是皮質下動脈硬化性腦病變(subcortical
arteriosclerotic encephalopathy, SAE)﹐又名Binswanger氏病﹐大部分患者都有高
血壓。此症主要是為白質病變﹐其病理變化包括側腦室邊的去髓鞘病變﹑許多小
梗塞及腦室變大。腦部CT﹐尤其是MRI﹐會顯示出側腦室旁的白質有低密度
的變化。另外動脈硬化﹑腦血流調節功能失調及澱粉樣的腦血管病變也是其成因﹐
晚發型的血管性失智症的導因有可能是環境及基因合併造成的﹐但基因研究結果
發現其導因APOE與血管性失智症的相關並非絕對﹐有可能個案同時有阿茲海默
症的病變﹐也有可能APOE代表個案容易有腦血管澱粉樣病變或相關出血﹐而並
非直接與阿茲海默症相關(Palssman & Breitner, 1997)。
一. 臨床表徵:
臨床上常有中風病史﹐而且隨著一次一次的中風﹐智能一次比一次壞。症
狀為偽延髓性的麻痺﹐如: 構音困難﹑失語症及情感障礙﹑局部的運動知覺缺損﹑
運動失調﹑走路困難﹑漸行性的智力減退﹐但有時也會很快的變壞﹐並有輕度的
局部神經症狀﹑肌腱反射過強﹑足底伸張反應等等。
一. 診斷評估:
診斷可根據病史及電腦斷層攝影(CT)﹑核磁共震(MRI)而得出。影片上梗塞
區的密度較低﹐因這些腫塊不佔空間﹐且打了顯影劑後﹐影像不會增強。
一般可用Hachinski(Hachinski, et al, 1975)腦缺血指標做為血管性失智症及阿茲海默症的鑑別:
Hachinski腦缺血指標
突然發作(2)
跨階段式變壞(1)
個案病況會有起伏(2)
夜晚神智混亂(1)
個性大致完整(1)
憂鬱(1)
有身體不舒服的主訴(1)
情緒不穩定(1)
有高血壓病史(1)
有中風病史(2)
有動脈硬化(1)
局部神經症狀(2)
局部神經徵象(2)
診斷建議(總分)
退化性失智症 (<5)
血管性失智症 (>6)
一. 治療:
l 主要是預防中風﹐如治療其高血壓﹑糖尿病等﹐使之不再中風﹐避免末稍
器官病變﹐則智力不會繼續減退﹐有些個案甚至還會進步。
與中風相關之危險因子
1. 高血壓(收縮壓>160mmHg, 舒張壓>90mmHg)
2. 動脈硬化性心臟疾病
3. 糖尿病
4. 血脂過高
5. 肥胖
6. 血的黏稠性增加(如紅血球過多症)
7. 脫水
8. 鐮狀細胞性貧血
9. 家庭史(家中有成員罹患血管疾病)
10. 靜止﹑活動性少之生活型態
11. 慢性阻塞性肺部疾病
12. 心臟疾病(如心律不整﹑充血性心衰竭)
13. 飲酒
14. 吸煙
l 保持平穩的血壓。
l 藥物治療(適用於剛中風後之急性期﹐待病情穩定後其認知功能損傷是無法
以藥物治療的):
1. 肝素(Heparin)是最常用來治療暫時性缺血性發作﹑血栓性中風﹐以及演
化性中風之抗凝劑。
2. 使用抗血小板凝結劑(aspirin)﹐可干擾血小板之正常功能﹐常用於治療
暫時性缺血發作以及演化性中風。
3. 常用的類固醇為Dexamethasone(Decadron)﹐它為一抗炎症製劑﹐可減少
腦內之炎症反應﹐使顱內壓降低﹐常用來治療完全性中風。
4. 中風導致腦水腫嚴重時可形成腦疝脫﹐因此中風後可用高滲透性製劑﹐
控制腦水腫以降低顱內壓。常用的藥劑為Mannitol﹑Urea以及Glycerol。
l 手術治療: 於腦梗塞後可藉由直接自頸動脈或大顱內動脈中做血栓﹑栓塞切
除﹐以重建血管﹐保存血流供應。顱內與顱外血管繞道術亦是一種維持腦組
織血流供應﹐避免其受到更大損傷之手術�
七. 併發症:
1. 吸入性肺炎
2. 腦神經功能受損
3. 小腦梗塞
4. 跌倒受傷
5. 失禁
八. 護理評估:
1. 中風病人之護理評估主要為意識程度之評估﹐運用Glasgow Coma Scale
評值病人之意識程度變化﹐以了解病情之演變。
2. 仔細監測生命徵象﹐血壓上升﹑心搏變慢顯示有顱內壓上升之情形。
3. 運動感覺的評估是必要的﹐其中包括肌肉之張力﹑強度﹑溫覺﹑痛覺﹑
振動感﹑位置感之辨識﹐重要的是要上下肢﹑左右側做比較。
4. 如果個案是蜘蛛膜下腔出血型中風﹐可能會出現腦膜受刺激之病理反射
(Brudzinski sign & Kernig*s sign)﹑頸部僵硬﹑低溫式發燒﹑躁動不安與抽
搐發作﹐應仔細予以觀察評估。
5. 若腦神經受損不但會影響到其視力﹑視野﹐亦會影響到病人吞嚥與說話
的能力﹐因此腦神經的評估亦不容忽略﹐尤其是第二﹑五﹑七﹑九及第
十對腦神經。
6. 對於定向感﹑病識感﹑抽象思考及記憶力的認知功能評估。
7. 評估身體營養及體液電解質﹑體重﹑皮膚狀況及吃飯習慣。
8. 評估運動能力﹑肌肉強度﹑肌肉張力及彈性。
九. 護理診斷:
A. 呼吸道清除功能失效/與無法有效咳嗽﹑意識程度降低有關
B. 組織灌流改變/與血栓﹑栓塞﹑出血有關
C. 體液容積缺失/與意識程度改變﹑吞嚥困難有關
D. 身體活動功能障礙/與失去平衡及協調能力﹑偏癱有關。
E. 自我照顧能力缺失/與腦血管意外有關
F. 排尿型態改變/與弛張性膀胱﹑逼尿肌不穩定﹑意識混亂﹑溝通困難有關
G. 思考過程改變/與腦受損導致混亂及疾病造成的生理變化相關
H. 言辭溝通障礙/與腦損傷造成障礙有關
I. 社交互動障礙/與環境的理解能力下降
J. 高危險性皮膚完整性受損/與活動力減少﹑偏癱有關
K. 高危險性損傷/因認知能力的喪失
L. 睡眠型態紊亂/次發於疾病進展
M. 營養狀況改變(少於身體所需)/與記憶力喪失及計劃能力改變相關
N. 家庭運作過程改變/與慢性病程﹑照顧者過度負擔有關
O. 照顧者角色緊張/與個案疾病進展產生的行為及生理需求相關
十. 護理措施:
1. 增進活動力﹑預防畸形:
a. 床墊下襯以硬板﹐以適當地支托身體。
b. 個案除在日常活動外﹐均應維持平躺姿勢。
c. 於弛張期時﹐個案平臥可在足底使用足托板以預防垂足發生﹔當個
案肌肉張力進入強直期時﹐則不用足托板。
d. 當個案睡覺時﹐可使用一支托板置於患側﹐預防屈曲﹐維持正確的
姿勢。
e. 預防髖關節外旋﹐使用粗隆捲軸將其置於腸骨脊與大腿中段間﹐可
有效防止髖關節外翻。
f. 預防肩關節內收﹐可於腋下墊一枕頭﹐其同時可限制肩關節外旋。
g. 手掌應維持稍微後旋﹐而手指應呈微屈如抓握狀。
h. 每兩小時應為個案更換一次姿勢﹔每天至少要協助個案維持15-30
分鐘的俯臥姿勢﹐以助髖關節伸展及預防膝關節屈曲。
2. 完成自我照顧: 當個案可以坐起後﹐即可開始鼓勵個案協助維持個人之
衛生﹐開始時個案的活動可能會有些怪異﹑不靈活﹐但重覆不斷的練習
後﹐個案會越來越控制自如。必要時﹐可以運用一些輔助工具﹐協助個
案更能順暢完成自我照顧活動。穿衣時﹐可置穿衣鏡於個案面前﹐使個
案能知其活動狀況。首先將衣服置於患側﹐教導個案先著患側衣物。
3. 膀胱控制: 仔細分析個案的排尿型態﹐按時給予便盆使用﹔男性個案可
協助其採坐姿或立姿有助排尿。解尿後記錄尿液顏色﹑量﹐並測量餘尿
量。經過一段訓練﹐多數個案可控制膀胱排尿。
4. 改善思考過程: 由於腦組織受損﹐會引起認知﹑行為及情緒方面的缺損。
護理人員應站在支持角色﹐觀察個案之表現﹐給予正向的回饋﹔建立個
案自信心與希望﹔協助個案發現其長處﹐及還能做些什麼。利用感覺刺
激﹑行為修正﹑現實定位等方法協助個案重新學習問題解決方法。
5. 促進溝通: 失語症會造成個案在溝通上的缺損﹐仔細評估個案在溝通上
面的需要﹐協助並支持個案參與語言復健計劃﹐並為個案安排環境。
a. 將個案視為一成人﹐給予應有的尊重及禮貌。
b. 給予個案充分的時間進行練習﹐並給予心理支持以減輕焦慮。
c. 一致且持續性的課程﹑例行活動﹐以及重覆練習均有助於個案功能
的運用及發揮。
d. 可給予個案一份復健計劃影印本﹑個人資料夾﹐以及錄影帶目錄等﹐
以助個案記憶及注意力集中。
e. 環境中可用個案熟悉的物品加以佈置﹐在照護個案時﹐可請個案一
一說出其名稱。
f. 與個案說話時聲音不要太大﹐適中即可﹔但速度要慢﹐語音清晰﹐
一次僅給予一個指示。
g. 可運用非語言性溝通﹐如姿勢﹑表情等﹐可加強個案理解能力。
h. 由於個案注意力不易集中﹑因此溝通時應減少環境中之噪音。
i. 鼓勵個案閱讀﹐一次只需數分鐘﹔使用遊戲刺激﹐可協助個案統整
其思維。
j. 若個案無反應﹐護理人員可鼓勵其用點頭﹑搖頭來回答問題﹐一旦
其反應正確即給予正向之肯定。
k. 過度的感覺﹑聽覺﹑或視覺刺激﹐會造成個案感覺知覺過度負荷及
增加其挫折感。
6. 維持皮膚完整性: 中風個案由於其運動與感覺功能的改變﹐使其處於
皮膚完整性遭破壞的危險中。在預防皮膚完整性遭破壞方面﹐首先要
仔細的評估個案的皮膚﹐尤其是骨突處。規律地更換姿勢是必須的﹐
在更換姿勢過程中避免磨擦個案的皮膚﹐同時要保持皮膚之乾燥與清
潔。於骨突處給予按摩﹐並維持適當的營養供應﹐可協助皮膚維持完
整性。
十一. 病人教育及健康維護
在中風個案的復健過程中﹐家庭中之成員扮演著非常重要的角色﹐適當而
充分的衛教可以促進家庭的因應能力﹐進而維持正常家庭功能之運作。
(一) 提供充分的資訊與諮商﹐讓家屬了解其對中風個案應有的期望﹐並了
解其對個案表現之愛與關懷亦是治療的一部分。
(二) 復健是一漫長的路﹐過程中個案的進展也許非常緩慢﹐但仍需持續下
去﹔可介紹個案與家屬參加支持性團體﹐從中分享經驗及感受。
(三) 由於個案的情緒與行為表現不穩定﹐家屬應有心理準備接受個案之表
現。
(四) 護理人員應協助家屬分配人力與時間﹐以減少照顧者的負荷﹐而使其
仍能維持適當的社交。
(五) 在個案出院時﹐護理人員應適當的將其轉介社區護理人員﹐協助安排
個案持續的接受語言﹑職能等治療﹐使其能重回社區。
十二. 評值
A. 按時服藥﹐血壓控制穩定。
B. 參與每日日常生活活動(ADLs)﹐不出現混亂或躁動。
C. 能參與語言治療計劃﹐並適當練習。
D. 沒有受傷。
E. 晚上睡足六小時﹐並每日兩次的一小時休息時段。
F. 每日少量的三餐﹑2-3次的點心﹔維持理想體重﹐沒有體重流失。
G. 能問有關中風的相關問題﹐對病情有適當的認知。
H. 與家屬有互動﹐可得到兒子或女兒的幫助﹐照顧者能有一週兩次利用喘息
照護的記錄。
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