手術理賠…那可不一定■ 記者李淑慧／台北報導
保戶「手術」之後向保險公司申請理賠，可不一定能如願。壽險業者表示，目前有很多的手術，被認定是一種醫療的處置行為，例如雞眼電燒手術、蜂窩性組織炎的切開手術、膿包引流手術、整型美容手術等，雖然也叫做「手術」，但不會理賠。
這種「手術保險金」的理賠糾紛，在保險公司理賠部中排行數一數二，由於一般理賠金額不多，保戶大都不會興訟，但很多保戶都會到保險事業發展中心申請調處，保發中心將視每位保戶實際手術的內容加以認定。
壽險業者表示，住院醫療險保單，除了保戶住院期間這段期間，保險公司將日額給付或實支實付之外，如果保戶做了一些手術，大部分的保險公司都會另外理賠「手術保險金」。
很多住院醫療險都規定，保戶一定要在「住院」期間的手術，才會理賠手術費用。如果不是住院期間，不會理賠。但最近因應市場需求，部分壽險公司增加了「門診手術」給付，即使不住院，也可以給付手術保險金。
要注意的是，不論是住院期間的手術，或門診手術，並非醫院診斷書寫「手術」，壽險公司就會理賠。
壽險業者表示，一般而言都會參考健保局所制定的「健保醫療給付標準」有關於手術的項目，在住院醫療險的契約條款裡面，正面表列二、三千種手術項目。除了這些手術項目之外，其他的手術，不一定會理賠。
例如雞眼的電燒手術，即使醫院的診斷書上寫「手術」，但保險公司卻認為這是一種醫療處置，拒絕理賠。保險公司與保戶之間因為認知不同，往往引起很多理賠糾紛。
壽險業者表示，手術要如何認定，都會參考健保局的定義，健保局的定義中，雞眼手術就不算是手術。如果只是很基本的醫療處置，要叫做手術實在太牽強。
保戶在購買住院醫療險時，往往不知道到底那些是可以賠的？那些不能賠？而是以為所有的住院、醫療都可以理賠。當保險公司拒賠時，保戶通常會非常生氣。
壽險業者表示，例如內視鏡手術，要不要理賠，都要看實際治療情況判斷。基本上，保險公司不會故意不賠，大致來說，必須的、符合疾病的治療手術，保險公司都會理賠。【2006/03/10 經濟日報】
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