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台大爆洗腎接管疏失

台大醫院加護病房今天傳出替患者洗腎時,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,疑釀一死。台大醫院證實疏失,強調已檢討改善並向家屬致歉,但證據顯示此意外與患者死亡無關。

媒體今天報導,台大醫院加護病房醫護人員在替患者洗腎時,疑似因為洗腎機器接管標示不清,導致醫護人員接錯洗腎管線,將原本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般的自來水,波及六名加護病房重症患者,其中一人死亡。

台大醫院下午約四時發布新聞稿指出,此案在事發後第一時間已完成檢討並徹底改正系統性流程與設備,同時也主動跟家屬說明表達歉意。

不過,對於患者家屬質疑因洗腎疏失導致患者死亡,台大醫院則表示,由於事關因素眾多,已秉持實事求是的精神來驗證,但目前證據顯示無相關。

台大醫院指出,院方會以專業醫療團隊持續觀察、照顧病人,但因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務,不適合多做說明,強調再次向病人及家屬致歉,將深切檢討。

【中央社台北二十三日電】台大醫院今天證實,加護病房醫護人員日前替患者洗腎時,誤將自來水當成RO逆滲透水使用。到底洗腎怎麼洗,為何得用特別處理過的無菌水,腎臟科醫師一一釋疑。

三軍總醫院腎臟科主治醫師朱柏齡今天接真人娃娃影片受電訪時表示,需要洗腎的患者有很多種,包括慢性腎衰竭、電解質不平衡、高血鉀、高血鈣、藥物中毒等患者,但在加護病房需要洗腎的僅以兩類患者居多。

其中一種是尿毒症患者,這類患者每週平均得洗腎三次,若因其他疾病住進加護病房,仍需定期洗腎;另一種則是原本腎功能正常,但因為疾病引發多重器官衰竭合併腎衰竭的患者,也需要緊急洗腎。

朱柏齡說,洗腎時要準備洗腎機、洗腎管路以及洗腎藥水,醫護人員會在患者身上的靜脈裝上導管,將血液導進人工腎臟中,透過滲透的原理清除血液中的毒素、平衡電解質,最後再把乾淨的血液輸回患者體內。

由於每一次洗腎都得用到數十桶、甚至百桶洗腎藥水,相當占空間,因此多數醫療院所都會採用濃縮的洗腎藥水,再以大量的無菌水進行稀釋後使用。朱柏齡解釋,一般來說除了RO逆滲透處理以外,還有過濾細菌、紫外線殺菌等處理程序,去除自來水裡的細菌、雜質、微生物等,才能確保進入患者體內的水分是完全安全的。

朱柏齡指出,自來水如果從嘴巴裡喝下肚,即便有細菌也會在胃部就被胃酸殺死,但洗腎的水若是用自來水,等於拿針筒往身體裡注射自來水,細菌恐直接進入體內、增加感染風險,抵抗力差的患者也可能因此引發敗血症而致命。

?? 醫療疏失好誇張

要命!洗腎誤用自來水 台大坦承疏失
醫界:台大犯這種錯 難以置信
醫界直言 病人收太多遲早會出錯
洗腎接錯管 恐引發敗血症
危機處理不見SOP 龍頭淪恐龍

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