作者： Claire Ainsworth 翻譯：劉大明
生物學家認為性別存在更為複雜的頻譜，那種把人分成男女兩個性別的觀點過於簡單。但是這些發現在一個非此即彼的二元化世界裡會顯得格格不入。
作為一名臨床遺傳學家，保羅·詹姆斯(Paul James)已經習慣了和他的病人討論一些最敏感的話題。不過在2010年初，他仍發現自己在一次關於性別話題的討論時特別尷尬。
一位46歲的孕婦來到他在澳大利亞墨爾本皇家醫院的門診，取回羊膜穿刺檢測結果，以篩查她腹中的胎兒是否有染色體異常。胎兒一切正常，但後續的檢測卻完全出乎胎兒母親的意料。這位母親的身體是由兩個人的細胞組成的，也許這些細胞來自她自己母親子宮中融合在一起的兩個胚胎。在這位孕婦的體內，有些細胞攜帶著兩條X染色體，這一配對通常表明一個人是女性；有些細胞則攜帶一條X和一條Y染色體，這是男性的“配置”。這位四十多歲的孕婦已經要生第三個孩子了，卻是頭一次聽說自己身體中相當一部分細胞帶有男性的染色體。“對於一個來做羊膜穿刺的患者來說，這簡直就像是科幻小說。”詹姆斯說。
性別問題要比初想之下複雜得多。以最簡單的情況來看，Y染色體的存在或缺失起著決定性作用：有Y染色體就是男性，沒有就是女性。但醫生們很早就知道，有些人跨越了這條性別的邊界——他們從性染色體上看是一個性別，但從性腺(卵巢或睾丸)或解剖學上看卻是另一個性別。這就是所謂的雙性人，又被稱為“性發育異常”或“性發育紊亂”(DSD)，患此病的兒童的父母常會面臨一個困難抉擇，不知道該把孩子當男孩還是女孩來養。一些研究人員表示，每100人中就有1人患有某種形式的性發育異常。
如果考慮遺傳因素，兩性之間的邊界甚至會變得更加模糊。科學家已經識別出許多與幾種主要的性發育異常類型相關的基因，並發現了這些基因的變異會對一個人的解剖性別或生理性別產生微妙的影響。此外，DNA測序和細胞生物學領域的新技術也表明，幾乎每個人在某種程度上都是遺傳物質不同的細胞的混合體，其中一些細胞的性別可能與身體其他部分的細胞不符。一些研究甚至表明，每個細胞的性別都會通過複雜的分子間相互作用網絡來驅動細胞的行為。約翰·阿徹曼(John Achermann)在倫敦大學學院兒童健康研究所從事性發育和內分泌方面的研究，他說：“我認為在男女這兩個性別中各自還能分出更多的類別，兩性之間一定存在重疊，處於重疊區內的人不能簡單地用這種二元結構對自己的性別進行定義。”
在這個仍將性別定義為二元化詞彙的世界裡，這些發現顯得格格不入。幾乎任何法律體係都不允許在生物學性別上存在任何歧義，而人們在出生證明上的性別，可能會對他們的合法權利和社會地位產生重大影響。
加利福尼亞大學洛杉磯分校的亞瑟·阿諾德(Arther Arnold)正從事生物性別差異研究，他說：“使用這種絕對兩分法的主要問題在於，有一些超出了兩性定義的中間情況，促使我們去弄清男性和女性之間的分界線到底在哪裡。這是個非常困難的問題，因為定義性別的方式可以有許多種。”
性的開端
兩性之間的生理區別顯而易見，但在生命開始孕育時卻並非如此。
人的胚胎在發育五週後，才有可能形成男性或女性的解剖結構。在胚胎的腎臟附近，名為生殖腺嵴(gonadal ridges)的兩處凸起會沿著兩對管道形成。其中一對管道可以形成子宮或輸卵管，另一對管道形成男性的內生殖管道：附睾、輸精管和精囊。
胚胎髮育六週後，性腺開始發育成卵巢或睾丸。如果睾丸發育，性腺會分泌睾丸酮，支持男性生殖管道的發育，還會生成其他激素，迫使可能發育成子宮和輸卵管的部分退化消失。如果卵巢發育，性腺會生成雌激素，而男性生殖管道將由於缺少睾丸酮而退化。性激素對外生殖器的發育也起著支配作用，外生殖器會在青春期再次發揮作用，激發第二性徵的發育，比如乳房和鬍鬚。
上述過程中的任何變化都可能對一個人的性別產生巨大的影響。影響性腺發育的基因突變可能導致一個攜帶XY染色體的人發育出典型的女性特徵，而激素信號的改變會導致攜帶XX染色體的人被歸為男性。
多年以來，科學家都認為女性的發育是默認的過程，而男性的發育則是因Y染色體上的某個基因而激活。1990年，研究人員發現了這個基因，將其命名為SRY，當時此消息成為頭條新聞。該基因僅憑自身就能使性腺由卵巢發育轉為睾丸發育。比如，攜帶XX染色體的人，如果攜帶包含SRY基因的Y染色體片段，就會發育為男性。
不過到了2000年左右，人們發現了能夠促進卵巢主動發育，抑制睾丸發育的基因(如WNT4基因)，由此顛覆了女性特徵的發育是默認的這一觀點。比如一個攜帶XY染色體的人，如果還攜帶WNT4基因，就可能會發育出非典型的生殖器和性腺，還會有發育不全的子宮和輸卵管。2011年，有研究人員表明，如果另一種關鍵的卵巢基因RSPO1出現異常，會導致攜帶XX染色體的人生有卵睾(ovotestis)，即性腺中同時存在發育成睾丸和卵巢的區域。
這些發現表明，性別決定是一個複雜的過程，在這個過程中，兩個截然相反的基因活動網絡之間展開競賽，決定性腺的命運。WNT4等分子的活性和數量變化，可以讓胚胎的生理生化平衡傾向或偏離染色體決定的性別。“從某種意義上講，這種觀點從哲學上改變了我們看待性別的方式。性別是一種平衡。這更像是性別世界中的一種系統生物學觀點，”埃里克·維蘭(Eric Vilain)說。他是一位臨床醫生，也是加利福尼亞大學洛杉磯分校性生物學中心主任。
多元化性別
一些科學家認為，即使在發育結束很久以後，這種平衡仍有可能改變。對小鼠的研究表明，在整個生命週期裡，性腺都在雌雄性別之間搖擺變化。2009年，有研究人員報告稱，他們在實驗中讓成年雌性小鼠的Foxl2卵巢基因失活，結果發現支持卵子發育的顆粒細胞轉變為支持精子發育的塞爾托利氏細胞(Sertoli cell)。兩年以後，另外一個研究團隊則報告了相反的過程：讓Dmrt1基因失活會使成熟的睾丸細胞轉變為卵巢細胞。“這真讓人震驚，這種轉變發生在小鼠出生以後。”文森特·哈利(Vincent Harley)說，他是墨爾本MIMR-PHI醫學研究所從事性腺研究的遺傳學家。
性腺並不是性別多樣化的唯一來源。對性腺等腺體產生的激素信號反饋出現變化，也會導致多種性發育異常。比如，完全型雄激素不敏感綜合徵(CAIS)的病因就是人的細胞不會對雄性激素產生反應，這通常是因為響應激素的受體失去功能。完全型雄激素不敏感綜合徵的患者攜帶Y染色體，有內睾丸，但生有女性的外生殖器，而且在青春期會發育為女性。
這些症狀符合性發育異常的醫學定義，此類疾病病患的解剖學性別與性腺和染色體性別似乎並不相符。但這種病很少見，大約4500人裡才出現一例。現在，有研究人員認為，這一定義應被拓寬，將解剖學中的一些細微變化包括進去，比如輕度尿道下裂(即男性尿道口開在陰莖下側，而不是前端)。維蘭表示，如果使用涵蓋範圍最廣的定義，那麼每100人中就有1人患有某種形式的性發育異常。
但除此之外，還可能存在更多的變化。自上世紀90年代以來，研究人員已經鑑別出超過25種與性發育異常有關的基因。在過去幾年中，科學家還通過下一代DNA測序技術，發現了這些基因的很多突變形式，這些突變基因對人只有輕微影響，不會導致性發育異常。“從生物學上講，這是一張頻譜。”維蘭說。
除非因不孕不育來就診或接受其他醫學手段的治療，許多人從來不知道自己患病。比如，2014年有外科醫生報告稱，他們在為一位男性患者做疝氣手術的時候發現他有子宮。這位患者70歲，已育有四名子女。
細胞的性別
對性發育異常的研究顯示，性別並不是簡單的非男即女。而當科學家集中研究單個細胞時，這一問題甚至變得更加複雜。一般的假設認為，每個細胞都含有相同的一套基因。但有些人身上存在鑲嵌現象(mosaicism)：這些人由一個受精卵發育而來，卻攜帶著基因不同的細胞。這可能是由於在胚胎髮育早期，性染色體在分裂的細胞之間分配不均。比如，開始時攜帶XY染色體的胚胎中，可能有一部分胚胎細胞丟失了Y染色體。如果大部分細胞攜帶XY染色體，發育結果就是生理上的典型男性；但如果大部分細胞只攜帶X單染色體，就會發育成患有“特納氏綜合徵”(Turner's syndrome)的女性，該病會導致患者身高矮小，卵巢發育不全。這種鑲嵌現像很罕見，大約每15000人中出現一例。
性染色體鑲嵌現象造成的影響有大有小。有幾個病例記載了鑲嵌的XXY胚胎出現了兩種細胞類型：一些細胞有兩個X染色體，另一些細胞有兩個X染色體和一個Y染色體。胚胎在發育早期發生分裂，結果會讓完全相同的同卵雙胞胎出現不同的性別。
還有一種情況也會導致人體內存在不同染色體性別的細胞。詹姆斯的一位病人是嵌合體(chimaera)，即由兩個受精卵的混合體發育而成，這通常是由於子宮內的雙胞胎胚胎髮生了融合。這種因嵌合導致的性發育異常極為罕見，約佔全部性發育異常病例的1%。
不過，現在已經知道另一種嵌合現象非常常見。當胎兒的干細胞通過胎盤進入母體，或母親的干細胞由胎盤進入胎兒體內就會發生“微嵌合”(microchimaerism)現象。微嵌合於1970年代初被首次發現，但直到二十多年後才讓人大吃一驚，因為研究人員那時才發現這些交換而來的細胞能存活很長時間，儘管從理論上講，它們屬於外來組織，應該被身體排斥。這類研究進一步模糊了兩性之間的界限，因為這意味著男性常常攜帶自己母親的細胞，懷過男性胎兒的女性體內也可能存在少量來自胎兒的廢棄細胞。
目前在多種組織內都發現了微嵌合細胞。人們不清楚的是，女性體內分佈的男性細胞(或男性體內的女性細胞)會給身體組織的健康或特徵造成怎樣的影響，比如是否會使人更容易患上在異性中更為常見的疾病。“我認為這個問題很值得研究，”華盛頓大學西雅圖分校的免疫學家李·尼爾森(Lee Nelson)說，“而且本質上還完全沒被解決。”從人類行為方面來看，目前的共識是，女性大腦內存在少量的男性微嵌合細胞不大可能對女性造成重大影響。
科學家發現，攜帶XX和XY染色體的細胞表現不同，而且這些表現和性激素的作用無關。阿諾德說：“說實話，發現性染色體起到這麼大的作用，這讓我們感到有點意外。”他和同事的研究表明，小鼠體內X染色體的含量可以影響新陳代謝。一項針對體外培養的細胞的研究表明，攜帶XX和XY染色體的細胞在分子層面上的表現不同。比如，對壓力表現出不同的代謝反應。阿諾德表示，下一個挑戰是揭示其中的機制。他的團隊正在研究大量已知在女性體內更活躍的X染色體基因。“實際上，我認為性別方面的差異要比我們知道的更大。”阿諾德說。
兩性之外
生物學家們對性別的觀點變得更加微妙，但社會還沒來得及接受。確實，半個多世紀以來，來自男女同性戀、雙性戀和變性者團體的積極活動已經軟化了社會對性取向和社會性別的態度。現在，對於在外貌、職業和性伴侶選擇上跨越傳統社會界限的男性和女性，很多社會採取更寬容的態度。但每當涉及到性別問題時，仍有巨大的社會壓力將性別歸於二元化模型。
這種壓力意味著，生來就患有性發育異常的人常會選擇手術來使生殖器“恢復正常”。這類手術飽受爭議，因為接受手術的通常是嬰兒，從年齡上說不具備同意手術的能力，而且要冒著所選性別和孩子最終的性別認同(即自己所認同的性別)不符的風險。因此，支持雙性人的團體認為，醫生和孩子的父母至少應該等孩子長到足以討論自己的性別時(一般是三歲左右)，再來決定是否要進行手術。
2013年5月，南卡羅來納州的一樁訴訟案引發了對這一問題的關注。該案原告是一位名叫MC的兒童的養父母，MC患有卵睾型性發育異常，導致外生殖器和性腺性別不明，同時生有卵巢和睾丸組織。在MC剛剛16個月大的時候，醫生對他實施了手術，讓他成了女孩。但現在已經8歲的MC卻發展出了男性的自我性別認同。因為他在治療時處於州政府的看護下，故本案不僅指控該手術構成醫療事故，還指控南卡羅來納州拒絕給予他保持身體完整的憲法權利和生育後代的權利。
“性別決定對於天生具有雙性特徵的人來說可能具有極為重要意義。”朱莉·格林伯格(Julie Greenburg)說，她是加利福尼亞州圣迭戈托馬斯·杰斐遜法學院研究自然性別與社會性別問題的專家。她還表示，該案有望促使美國醫生在醫學上確定手術的必要性之前，避免對性發育異常的嬰兒實施這樣的手術。喬治亞·戴維斯(Georgiann Davis)是內華達大學拉斯維加斯分校研究雙性人性格和社會性別問題的社會學家，他患有完全型雄激素不敏感綜合徵。他表示，該案能夠喚起更多的人意識到“雙性人被迫遭受的身心煎熬，正因為醫生總在'幫助'我們融入人群”。
醫生和科學家對這些擔心表示同情，但MC一案也讓他們感到不安。因為他們知道關於生物學性別還有多少知識尚未了解。他們認為靠法律判決來改變醫療實踐並非理想的辦法，他們要考察更多的結論數據，比如生活質量和性功能等數據，為性發育異常的患者確定最佳的應對方案——一些研究人員已經開始這樣做了。
過去對性發育異常的診斷依賴激素測試、解剖學觀察與成像，然後再費時費力地逐個篩查基因。現在，基因技術的進步讓醫療團隊能夠一次檢測多個基因，直接進行基因診斷，並減輕了整個過程對於患者家庭的壓力。比如，維蘭就對攜帶XY染色體的性發育異常患者使用全外顯子組測序(whole-exome sequencing)，該方法可測定基因組中所有蛋白質編碼區域的序列。2014年，維蘭的團隊表明，外顯子組測序能對遺傳因素不明的性發育異常者作出大致的診斷，這樣的患者佔參與研究患者總數的35%。
維蘭、哈利和阿徹曼都表示，醫生對生殖器手術的態度越來越慎重。性發育異常的兒童可以通過多學科綜合治療團隊展開治療，這些團隊會為患者和他們的家庭量身定制管理和支持方案。但即使不做手術，把孩子當男孩還是女孩來養的問題仍然存在。維蘭表示，科學家和倡導團體大都認為：“要想把孩子當成不存在的性別來養是很困難的。”在大多數國家，除了男性和女性之外，其他性別都不可能合法。
不過，如果生物學家繼續證明性別是一列頻譜，那麼國家和社會就必須要努力應對隨之而來的後果，研究如何劃定性別界線，把它劃在何處。許多變性和雙性活動人士一直夢想著有那麼一天，世界上的人的自然性別和社會性別都是無關緊要的事。儘管一些政府正朝這一方向前進，但格林伯格對這一夢想的實現持悲觀態度。至少在美國，“要想擺脫性別的標籤，或允許第三種模糊標籤的存在，將是件困難的事情。”她說。
如果法律需要一個人要么是男性要么是女性，那麼性別應該由什麼來確定？是解剖、激素、細胞，還是染色體？如果這些指標彼此衝突怎麼辦？維蘭說：“我的感覺是，既然沒有一個生物學指標能夠支配其他所有指標，那麼到頭來最合理的指標就是性別認同。”換句話說，如果你想知道一個人是男是女，也許最好的辦法就是開口問問。
(Scientific American中文版《環球科學》授權《南方周末》發表，劉大明翻譯。本文有少量刪節，原文發表於2015年2月18日《自然》雜誌。)
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