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2003-03-04 13:43:12| 人氣267| 回應0 | 上一篇 | 下一篇

阿里山火車為何翻車？

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　阿里山森林小火車發生通車九十年以來的最嚴重意外，造成十七人死亡，一百多人輕重傷，經過檢方的初步調查，發現是因為列車煞車系統的「角旋塞」沒有打開，導致列車無法煞車而發生意外，屬於人為疏失。
　這裡面最令人感到不可思議的，是「角旋塞」這個裝置，在發車前除了檢車士之外，包括司機員和司機助手都應該再檢查一次，結果居然都沒有注意到，實在是難以想像。
　死者已矣，除了善後和責任檢討，我們應該要檢討的是：為什麼會發生問題？這樣的問題可以避免嗎？
　容我悲觀地說：我覺得很困難。
　在這方面，台灣人千萬不要說自己不是中國人，因為有很多問題，台灣人和中國人一樣，比如說對工業安全衛生都很疏忽，這有點像是胡適說的「差不多先生」，很多方面中國人總認為「差不多可以就好」，台灣人則是認為「我不會那麼倒楣」。
　大家不妨回憶一下：台灣是不是經常發生高處墜落，或是密閉空間中毒的工業安全意外？除了三三一地震台北一○一大樓的吊車墜落，屬於不可抗力的天然因素外，其他的意外其實都可以避免。在高處工作的時候，只要記得拴上安全索，就可以避免掉很多的意外事件；同樣地，不論工作時間長短，只要記得進入密閉空間（如下水道）前要戴上呼吸器，就不會發生窒息或中毒意外了。
　之所以會經常發生這些意外，和我們向來不重視SOP，也就是所謂「標準程序」有很密切的關係，如果在開車前，不管是司機員還是檢車士，只要他們把檢查當成開車前的「自然反應」，不必別人提醒都會去作，就不會發生悲劇，而這樣的工作要變成「自然反應」，靠的除了對標準程序的反覆練習，還包括重視標準程序的觀念，只有當這樣的觀念深植人心的時候，才能完全杜絕人為疏失的發生。
　台灣人有喜歡「拼」的習慣，「拼」當然是一種正面的特質，但是如果不重視「拼」的方法，則不但未必能拼出成果，甚至可能會引發危險。阿里山森林火車意外事件，暴露出大家習慣於忽視標準程序和安全的問題，如今造成慘重傷亡，該是大家重新檢討的時候了。

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台長： 喵喵
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