你不知道的風險--人工受孕的代價
文．黃惠鈴 攝影．陳德信
2007/06 康健雜誌 103期 (轉貼出處)
也許你真的很想懷孕生子，只要能有任何醫療幫助，在所不惜。但你真的該讀過這篇文章後，再仔細想想。
以前人常說：「小孩是神賜的禮物」。
現在也許該改口：「小孩是醫療的產物」。
畢竟，人工生殖技術愈趨進步，晚婚、生活高壓的現代人可以不必太焦慮。可是，醫療技術成功率高的背後，難道沒有風險嗎？答案可能讓你大吃一驚。首先，違反生物原則，過度刺激卵巢排卵，已經升高第一線風險。依年齡和基因等條件，女性每個月可自然製造5∼30個卵子，基本上在排卵期時，只會排出一個成熟卵子。但治療不孕症時，排卵藥物會改變大腦的化學物質，刺激卵巢讓更多卵子同時成熟、被排出，醫生得以同時採集更多卵子，提高人工生殖的成功率。
過度刺激卵巢，除了可能增高得卵巢癌的疑慮外，還有其他潛在的致命風險。世界衛生組織在2002年有一篇報告指出，有高達14％的人在過度刺激卵巢的治療過程中，發生卵巢過度刺激症候群（OHSS）。通常的輕微症狀包括腹部不適、卵巢腫大、噁心、嘔吐等。但有嚴重OHSS的人，可能經歷很多種不同的嚴重狀況，包括日後失去生育力、腎或多重器官衰竭、甚至死亡等。
發生嚴重OHSS的比例，大約每100人中有3∼8人。而且病情惡化很快，可在完成取卵後幾天內，就危及生命。五月中，台灣南部傳出新聞，有兩個女研究生為了賺外快，相約捐卵、打排卵針；其中一人在捐卵4天後，呼吸衰竭、腹脹如鼓，緊急被送往醫院急救時，已量不到血壓，差點送命，禍因就是卵巢過度刺激症候群。過度刺激卵巢還可能造成孩子生長異常。
去年刊登在國外《動物生物學》期刊（第56期）的一篇老鼠實驗報告指出，過度刺激卵巢會造成子代出現好幾種嚴重異常，包括發展遲緩、骨骼發育遲緩，嚴重肋骨畸形的比例高8倍等。研究人員相信，這個研究結果對在不孕症治療中過度刺激卵巢的婦女來說，深具意涵。
沒有核准的用藥行為
藥品的安全更是近年來醫界爭論的重點。一般人會以為不孕症的治療過程應該都已經過審慎研究，事實卻剛好相反。美國食品藥物管理局（FDA）前醫療長、本身也是醫生的蓓瑞生（ S u z a n n e Parisian），曾有5年時間在 FDA監督生殖醫學領域。
2005 年她發表公開信，指出雖然在不孕症治療中，採取卵子是常見的醫療行為，但在這個過程中許多使用的藥物，它們的長期安全還沒有被適當研究，其中一些藥至今也沒有被FDA核准有此用途。這些藥的長期健康風險也都未知。例如，治療中常用來控制排卵時間的Lupron針劑（其他英文名L e u p r o l i d e 、 Leuprolide Acetate、 Leuprorelin Acetate等，中文商品名：柳菩林），至今還沒被核准有此用途，醫生並沒按藥品標示使用（這種不按藥品標示的用藥情形，被稱做offlabel）。
國內外衛生單位對 Lupron的「適應症」（意指經過官方核准的用法），只包括治療前列腺癌、子宮內膜異位、因子宮肌瘤引起經血過多及貧血而將進行手術切除者、中樞性性早熟、停經前乳癌。「off-label」的行為雖然不犯規或犯法，而且很多醫學領域都常見，但它並沒有經過臨床試驗證實安全，未經衛生機關核准，只是由處方醫師來負責任。在美國哈佛大學醫學院的網站上，也可以查到這個藥「不可用於孕婦跟可能懷孕者」的警告字語。美國FDA目前已收到超過 6000件對Lupron的抱怨申訴案，其中包括25件死亡案。「一般大眾、立法者、媒體和醫生都存有一種不幸和錯誤的假設，以為目前所有IVF （試管嬰兒體外授精）的刺激藥物已被FDA經科學方法認可為『安全』，」蓓瑞生醫師憂心忡忡。
至於FDA已核准專門用來做IVF的刺激藥物，也只是針對一小群健康的女性志願者的研究，和一小群不孕症婦女單一週期用藥的研究，並未要求長期追蹤研究。「針對IVF藥物是否有致癌或造成其他嚴重健康問題的風險，藥廠還沒有被政府或醫生要求蒐集相關安全資訊，」蓓瑞生強調。
她更提醒，目前的研究還沒排除刺激藥物跟增加卵巢癌風險之間的可能關連，而且所有的刺激用藥都是「Pregnancy X」（懷孕用藥分級X級）——孕婦禁忌使用（因為動物及人體試驗發現，會傷害胎兒）。
排卵藥的危機一重又一重
針對各種排卵用藥的各項研究，也常讓人看得心慌。
2005 年一項由美國國家癌症中心所做、發表在《美國流行病學期刊》的研究指出，因為不易生育而口服排卵藥 Clomiphene citrate（簡稱 Clomid，商品中文名：快樂妊錠、雪蘭芬錠）的婦女，罹患子宮體癌的風險可能較高。這種口服排卵藥是長久以來廣泛用來治療不孕症的藥物之一，會刺激和改善女性體內性腺激素的分泌，誘導排卵。這篇研究發現，用藥量愈多，罹癌風險愈高；超過6次經期或更長時間服用這種藥物，得子宮體癌的風險最高；另外，20年以前或更久之前曾用過這種藥物，罹癌風險也同樣高。
研究人員認為，這種藥物因為升高女性經期中的雌激素濃度，因而提高得子宮體癌的風險。而且因為所有刺激排卵的藥物都是基於相同原理，所以研究人員也呼籲，其他不孕症治療藥物可能有類似風險，需要進一步研究釐清疑慮。另一種被用來刺激排卵的藥物Letrozole （英文商品名：Femara，中文商品名：復乳納膜衣錠），用途也很爭議。
對曾用Clomid但治療失敗的婦女來說， Letrozole這種芳香抑制劑是一個新希望。而且因為Letrozole具有受孕成功率較高，不需要分泌較高的促性腺激素（分泌低時，會抑制排卵，以致較不易懷孕），同時也是乳癌病人接受癌症治療前，想做人工授精、把胚胎冷凍起來的其中一種安全方式，等等優點使它在許多誘導排卵的不孕症治療計劃中，大有取代Clomid之勢。儘管這幾年來陸續有醫生用它來治療不孕症，去年2月國際權威的《生育與不孕》期刊（Fertility and Sterility）有篇文章，甚至建議用Femara取代傳統的Clomid，誘導排卵，但這種由瑞士諾華藥廠上市的藥，其實是治療乳癌用藥，直到目前，美國FDA和國內衛生署，都沒有核准它可用來治療不孕 184 康健雜誌2007年6月症。
意思是，凡用它來治療不孕症、誘導排卵的醫生都沒按藥品標示使用，不孕症根本不是這種藥的適應症。諾華藥廠也沒有針對它的不孕症用途做任何相關臨床安全實驗。更重要地，諾華藥廠英文網站上「Femara重要安全資訊」載明，如果懷孕不該服用，因為它可能會傷害胚胎。停經後才可以使用Femara（You must be postmenopausal to take FEMARA）。
歐洲版的產品特色總結也強調，停經前婦女、孕婦還有泌乳時禁忌使用。台灣諾華藥廠的復乳納仿單上，禁忌症也寫著：「……停經前內分泌仍有作用之狀態；孕婦；哺乳者。」
政府、藥廠聯手發出警訊
2005年底，加拿大曾有研究指出，用Femara（月經來的第3∼7天，每天用5毫克）治療的婦女，生下的小孩出現爬行或走路等運動畸形和心跳異常，都高於一般情況。
儘管這項研究結果引來北美不少不孕症專家質疑研究方法不對、用藥量偏高，但諾華藥廠和加拿大衛生部門還是聯合發信警告婦產科醫生與不孕症專家，Femara 還沒有被核准可用來誘導排卵，只被核准用來治療停經後的乳癌病人。美國FDA 也因此正重新審查這種用藥行為的可能後果。諾華藥廠也重新審查藥品安全資料庫，發現有13例產科用藥不良報告，其中4例有嚴重副作用。
4例中有3人是因為不孕症治療服用這個藥，其中兩人流產，1人的小孩在1 歲時被診斷出癌症。
多倫多大學婦產科教授凱司帕（Robert Casper）是把這種藥用在不孕症治療的先驅之一。儘管他個人為病人的治療經驗中，並未出現重大的先天異常，甚至發生的比例低於一般常態，但他在 2005年接受國外媒體訪問時也坦言，已依照諾華藥廠的警告，停用此藥。但他去年跟加拿大麥基爾大學等單位合作發表的一項研究報告，提出反擊，指出用 Femara治療不孕症的產婦，孩子出現先天畸形的機率，沒有比用Clomid的產婦所生的孩子高。
在一片爭議中，3月中，台灣網站的討論區，還可看到正在醫學中心求診、服用這種藥物積極求子的人，留言給彼此、加油打氣，直誇這個藥有「子宮內膜不會變薄」的好處，絲毫不知國外對這種藥的風風雨雨。台灣諾華藥廠在答覆《康健》記者詢問時，重申復乳納（Femara）經核准用來治療停經後乳癌病患，並不是用來治療不孕症。並指出，國外用 Femara治療不孕症是個案，「在台灣目前並未聽過醫師用作治療不孕症之用。」
少點藥，就有機會懷孕？
此外，更弔詭地，成千婦女在接受體外授精治療過程中，服用高劑量不孕症藥物，可能事實上正傷害她們曾自然擁有小孩的機會。去年底，國際自然週期人工生殖學會（ISNAR）在倫敦召開第一次年會，包括在 1978年做出第一個試管嬰兒露易絲布朗的愛德華斯教授等不孕症領域的專家，齊聚一堂重新省思試管嬰兒體外授精的途徑。
因為他們發現，用來啟動卵巢排卵的荷爾蒙藥物，會傷害超過一半卵子的染色體，危及卵子品質，同時治療也可能影響子宮內膜，阻礙胚胎著床。與會專家更建議，過去做體外授精曾失敗的婦女，藉由減少不孕症藥物的劑量，或可提高受孕機會。
「試管嬰兒之父」愛德華斯教授當年是採用自然週期的體外授精方式，也就是剛好配合排卵期採集卵子，而不是用藥誘導卵巢排出大量卵子。
先驅之一、英國知名的生殖學者溫斯頓在接受英國媒體採訪時指出，目前人工生殖治療有盡可能採集愈多卵子的趨勢，卻不知可能產生反效果，因為他們所做的研究發現，這種作法會造成至少一半，甚至七成卵子的染色體受損。
寶寶的健康也拉警報
如果不在乎自己的健康風險，那麼胎兒的呢？
例如：
■ 早產有鑑於美國過去25年來早產率上升幾近三成多，造成相當龐大的醫療負擔，美國科學院所屬的醫學研究中心（IOM），去年中提出一份報告，將早產的部份原因歸罪於排卵催孕藥物使用增加，造成雙胞胎、三胞胎、四胞胎甚至更多，同時在做體外人工授精時，又不止植入一個胚胎所致。
太早出生的嬰兒通常得面對嚴重的健康跟發育問題，包括腦性麻痺、失明、學習遲緩、呼吸困難等。而人工生殖如果多胞胎，也比較容易發生流產、早產、出生體重偏低、腦性麻痺等風險，更別提經濟、情感的負。孕前營養補充活力mama同心圓運超值組。
近年來，醫界不斷有植入單一胚胎的呼聲。美國婦產科醫學會（ACOG）也建議，做不孕症治療的夫妻，應該向醫生諮詢他們生多胞胎的機率，並了解這類治療跟新生兒健康不佳、出生體重過低、早產等風險有怎樣的相關。
■ 高妊娠風險去年挪威學者發表在權威的《人類生殖》醫學期刊的一篇研究報告指出，和自然受孕者相比，做人工生殖、懷單胎的婦女，發生前置胎盤的比例高了6 倍。至於那些曾自然受孕、也曾因人工生殖技術而受孕的婦女，比較她們兩次的生產經驗，發現人工生殖時發生前置胎盤的比例，比自然受孕高3倍。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是嚴重併發症，處理不當會危及孕婦和胎兒的生命。
■神經管缺陷等先天畸形美國小兒科醫學學術協會 186 康健雜誌2007年6月另一面說法2005年召開的年會上，有篇研究指出接受不孕症治療的婦女，特別是約在受孕期服用排卵藥Clomid，產下的嬰兒明顯有神經管缺陷的風險：胚胎發育早期，神經管發育異常，造成腦或脊髓有先天缺損。
研究發現，和生下健康嬰兒的產婦相比，生下有神經管缺陷的孩子的產婦，曾接受不孕症治療的比例高近5倍。另外，和健康的嬰兒相比，神經管缺陷嬰兒的媽媽，曾在接近受孕期時服用Clomid的比例也高了11.7 倍。今年2月在舊金山召開的醫學會議中，加拿大渥太華大學報告的一篇研究也指出，利用不孕症治療而出生的嬰兒，每 100個人中有3人有先天畸形（3％），但自然受孕的嬰兒，每100人中只有2人有先天畸形。
另外，不是自然受孕的嬰兒比較容易有特定的缺陷類型，胃腸道問題（例如器官錯位、腹壁缺陷）高9倍，心臟或心血管問題異常高兩倍。這項研究是北美地區迄今針對這個主題所進行的最大規模研究，評估六萬一千多個新生兒資料。
■自閉症和兒童癌症美國加州大學去年發表的一篇研究指出，經由試管嬰兒體外授精（IVF）方式出生的小孩，比較容易被診斷出有自閉症、兒童癌症和腦性麻痺。同時，不孕症婦女所生的孩子，有過動症的機率比一般正常情況下多四成，體重過輕的機率多兩成。
研究人員認為，儘管這些孩子的健康問題，可能來自不孕父母的遺傳，但不孕治療也可能是原因之一。另一篇2003年發表在英國知名期刊《刺胳針》的荷蘭研究則發現，經由IVF而出生的孩子，比一般正常受孕的孩子，得一種罕見眼部腫瘤（視網膜母細胞瘤）的機率高了5 ∼7倍。
■ 影響男嬰的生育力更諷刺的，今年2月《美國流行病學期刊》發表的研究發現，治療不孕症婦女、幫助受孕的藥物，可能會傷害因此製造出來的嬰兒的生育力。這項以近2000個陸軍新兵為對象的丹麥研究，比較藉由人工生殖而出生的男子，和自然方式受孕而出生的男子，兩者的生育力。
結果發現，依照世界衛生組織的判定標準，人工受孕所產下的男性當中，三成的人有不孕問題；自然受孕產下的男性，有不孕問題的比例只有兩成。另外，平均來說，人工受孕產下的男性的精量比自然受孕產下的男性少46％，且精子活動力較差、形狀較異常。這些人的睪丸也較小，男性性荷爾蒙睪固酮分泌量較低。研究人員承認，這樣的結果部份可歸罪基因，不孕的父母遺傳給下一代。
但，他們也強調，更值得關注的是，那些藉由使用荷爾蒙類不孕症藥物而出生的男性，和整體男性相比，精子量最低。他們推測，有可能是因藥物中的女性荷爾蒙，在母體內存留時間夠長，而傷害男胚胎的性器官發育。
關心自己才是上策
自從28年前，全世界第一個試管嬰兒誕生後，人工生殖技術蓬勃發展，的確讓無數不孕的夫妻遠離失落跟絕望。
但，無可否認地，現在醫界已開始擔憂它到底會對身體造成怎樣的危害。美國國家衛生院（NIH）對排卵藥如何影響婦女健康，也深感興趣，正資助其他的長期研究計劃。雖然，研究仍在進行當中，還未到最後結論時刻，也有些研究在努力證實不孕症治療不會增加母體得癌症的風險，也不會危及胎兒健康，（見186 頁「另一面說法」）。並且國內不少婦產科醫生表示，不那麼擔心不良效果。
也許再多的爭議，都阻止不了你強烈想在懷裡擁抱孩子的渴望，那麼，曾任美國FDA 醫療長的蓓瑞生醫師接受訪問時所說的話，或可供參考：「如果（接受治療的）是我的女兒，她強烈想要個孩子，我會說：『用最少最少的治療，最少的藥物，同時仍要警覺還是有可能的風險。』」至於曾做過不孕治療、現在正享受天倫之樂的人，也請好好關心身體，例如定期做乳房檢查、婦科檢查。因為撇開不孕治療藥物的爭議，不孕本身已是卵巢癌的風險之一。畢竟在眾說紛紜之下，你更要自保！
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