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謝孟媛

認識慢性胰臟炎

慢性胰臟炎是指胰臟因發炎反應，產生組織纖維化，導致胰內分泌與外分泌組織不可逆的永久性破壞。最常見的原因是酗酒。臨床上最令病人及醫師困擾的是腹部疼痛。

慢性胰臟炎大部分是因為常喝酒所造成的，而且此種酒精性慢性胰臟炎的病人中只有5%沒有疼痛的問題，絕大多數的人都受到反覆的腹痛與背痛的折磨，這就是為什麼疼痛科會與慢性胰臟炎有所關聯的原因。

胰臟炎的疼痛是多樣性的，疼痛的頻率、持續的時間、嚴重度與進食與否之關係不一。慢性胰臟炎的疼痛是間隔一段時間就會反覆發生，可能會隨著每次發作而使疼痛感頻率加密，最後導致間歇性的疼痛變成持續性的疼痛。有些人的疼痛感頻率可能會越來越少，嚴重度也會逐漸減輕，這是因為胰臟發炎後，因胰臟的腺體被破壞而產生纖維化所造成，但是這種情形一般需要十五年的時間才會發生，所以慢性胰臟炎的病人會因為疼痛的問題而經常需要住院來控制疼痛，而且約有1/5的病人因為疼痛得太厲害而需要嗎啡類藥物來止痛，以便恢復工作能力。
慢性胰臟炎之所以會痛，是因為1.胰臟內部壓力太高；2.胰臟有缺血現象；或3.胰臟內部神經受到發炎影響。

控制疼痛的方法，首先要禁酒。輕度或中度的胰臟炎病人，有一半的機會因禁酒而得到疼痛緩解。事實上，一停止喝酒，胰臟被破壞的速度馬上會慢下來。至於食物療法對胰臟炎的疼痛幫助不大，不過少吃脂肪會減少對胰臟的刺激，病人一般會接受配合的。服用一些胰臟消化對七成早期的胰臟炎病人有幫助，對較嚴重的胰臟炎僅偶而有效而已。

在開始服用止痛藥之前，要先確定是否需要手術來做引流切除或繞道等手術，之後才考慮使用消炎止痛藥。不過對酒精性胰臟炎的病人而言，比較擔心因長期使用消炎止痛藥而加重消化性潰瘍的毛病。所以約1/5的病人還是不得不使用嗎啡類藥物來止痛。

對某些疼痛劇烈的病人，可以做上腹部太陽神經節阻斷。若半年後疼痛再形成困擾，甚至可以做脊髓給藥來止痛。總之，我們疼痛科的目標就是病人不必受疼痛的折磨，讓病人因疼痛症狀受到控制，而有適當的營養攝取，體重正常，恢復生活品質與工作機能。

胰臟炎
一、 何謂胰臟：
胰臟位於胃後方，界於十二指腸與脾臟之間，長度約6-9寸的器官。其主要功能有二：
1. 內分泌：分泌胰島素與昇血糖素，控制血糖。
2. 外分泌：分泌胰液以幫助食物中蛋白質、碳水化合物與脂肪的消化。
二、 何謂胰臟炎：
胰臟炎是指胰臟受到本身分泌的酵素所消化，而導致發炎。
三、 胰臟炎常見的原因：
1. 膽結石。
2. 酗酒。
3. 代謝異常：高血脂症，主要是血中三酸甘油酯太高引起。
4. 藥物副作用：如磺氨類藥物、口服避孕藥、四環素等。
5. 腫瘤。
6. 疾病感染：如腮腺炎、病毒性肝炎、蛔蟲感染。
四、胰臟炎常見的症狀：
1. 腹痛且會傳到背部。
2. 惡心嘔吐。
3. 氣喘。
4. 發燒、冒冷汗。
5. 休克。
五、胰臟炎種類：
1. 急性胰臟炎：
膽結石與喝酒是引起急性胰臟炎最常見的原因，尤其在台灣、歐洲及部分北美地區，根據研究發現膽結石是最常見的原因，約佔50-60%。3-8%的膽結石病患可能會產生急性胰臟炎，其死亡率約8-13%。
2. 慢性胰臟炎：
慢性胰臟炎是指胰臟因發炎反應，產生組織纖維化，導致胰內分泌與外分泌組織不可逆的永久性破壞。最常見的原因是酗酒。臨床上常見的表徵除了胰內分泌與外分泌功能不全的症狀外，最令病人及醫師困擾的是腹部疼痛。
六、治療方式：
1. 膽結石引起之急性胰臟炎，發現早期可以內視鏡逆行性膽胰攝影將結石取出，若發現有總膽管結石阻塞，則進行內視鏡括約肌切開術。
2. 胰臟發炎現象只能靠禁食、靜脈注射補充營養、止痛劑等方
式讓胰臟自行恢復。

生活起居正常飲食均衡多做運動多喝水是不生病及抵抗疾病的不二法門
調整作息，宜十一點前睡覺
並宜放鬆心情
飲食盡量要清淡
切忌油炸燒烤辛辣類食物
若有抽煙喝酒
用心考慮把抽菸喝酒之習慣戒掉
可至大醫院掛肝膽腸胃科診治為要！

運動是改變體質的根本辦法
當年，醫生宣判A君只有六個月的生命，如今，A君認為自己「多賺了30多年」。

因為運動可使身體內在環境的細胞，藉促進血液循環，以帶動氧氣和營養，反過來，又使細胞增加活力。

因此，人體的免疫力，便能增加。病後，A君開始做的運動是爬山。

一.慢性胰臟炎分為兩類：
1.慢性胰臟炎。
2.慢性阻塞性胰臟炎。

二、致病原因：

慢性胰臟炎之致病機轉與原因至今仍未明瞭。
1.酒精是最常見的致病原因，西方國家慢性胰臟炎之原因約有60％酗酒而來，而慢性鈣化性胰臟炎則約有90％是酗酒而來。
2.新陳代謝異常：例如副甲狀腺機能亢進，糖尿病等；然而矯正後可阻止病情惡化。
3.遺傳性原因及先天胰管異常
4.原因不明：仍然有將近15％甚至50％的慢性胰臟炎原因不明。

三、臨床診斷：
1.症狀：腹痛、體重減重、吸收不良症（下痢、脂肪便），糖尿病、黃疸、腸胃出血。
2.病徵：通常沒有異常病徵，少數病例有黃疸。

四、鑑別診斷

包括急性胰臟炎，胰臟癌，遺位性糖尿病，小腸吸收不良症等。

五、併發症
1.全身性併發症－糖尿病及脂肪便。
2.局部併發症：偽囊腫，總膽管狹窄，肝硬化，腸胃道出血
3.各種癌症之併發率較高
4.慢性鈣化性胰臟炎容易併發胰臟癌

六、治療
1.疼痛處理：戒酒，非類固醇性消炎止痛葯，成癮性止痛劑，腹腔神經節注射酒精止痛，手術止痛。
2.治療吸收不良症：補充胰酵素，制酸劑，H2拮抗劑。
3.控制糖尿病：以胰島素治療
4.改善營養狀況：少量多餐，必要時使用靜脈高營養素

七、預後與預防再發

影響慢性胰臟炎預後之因素很多，然而繼續酗酒者會反覆發作疼痛，使病情惡化，因此預防之道；即為戒酒及矯正致病原因。

十、結論

慢性胰臟炎之發生與種族及社會狀況有密切關係。酗酒盛行的國家（如美國、法國）之慢性胰臟炎幾乎都與酗酒有關。預防之道首重戒酒，但膽胰管先天異常也是東方人慢性胰臟炎一個重要的原因，應早期發現，及早治療。

急性胰臟炎

急性胰臟炎是指胰臟急性發炎的過程, 他會造成胰臟及其周圍組織之炎症反應, 並可影響其他遠處多重器官的功能; 原因是由於胰臟酵素的包裝、分泌、活化過程的失序, 導致活化的酵素進入間質組織而引起自我消化(autodigestion)。可分(間質)水腫及壞死性胰臟炎

急性胰臟炎依1992年Atlanta國際研討會是指胰臟組織之急性發炎過程，可能涉及胰臟周圍組織或遠處器官系統。嚴重急性胰臟炎是指有器官衰竭，或有局部併發症（表1）。

在住院48小時內可藉Ranson’s score與APACHE-II points作為早期預測嚴重與否。

胰臟壞死（pancreatic necrosis）是指一處或多處胰臟實質壞死，通常合併胰臟周圍脂肪組織壞死。

急性胰臟炎約有20%屬壞死性胰臟炎。胰臟外積液（extrapancreatic fluid collection）是因胰液外滲堆積於腹腔或後腹腔，可能無菌或併發細菌感染。

胰臟偽囊腫（pancreatic pseudocyst）是因胰液蓄積且由非上皮外壁包圍而成，通常須發病後4週方形成界線分明肉芽或纖維性外壁。

當合併細菌感染時，亦稱胰臟膿瘍（pancreatic abscess）。胰臟膿瘍定義為急性胰臟炎或胰臟外傷後之腹內積膿，可能為先前胰臟囊腫之細菌感染，或胰臟壞死發生液化與感染。

表1 Severe Acute Pancreatitis

臨床診斷：

急性胰臟炎除典型持續性上腹痛併嘔吐外，應包括血清amylase和lipase上升。通常上升至正常值3倍以上較有診斷特異性，但血清amylase和lipase上升多寡與胰臟炎嚴重程度無關。

測量ACCR與amylase isoenzymes對於診斷急性胰臟炎幫助不大；每日測量血清amylase對於疾病進行之評估亦無用。

影像檢查

1.腹部超音波 (Abdominal ultrasound)建議於住院24-48小時實施，以檢查是否有膽結石、膽管擴大、與腹水。

2.動態加強顯影之電腦斷層檢查(Dynamic contrast-enhanced CT scan)：對於嚴重急性胰臟炎(高APACHE-II score，器官衰竭)者建議應予實施以區分間質性與壞死性胰臟炎。

治療之選擇

1. 支持性照顧

　　包括有效的止痛劑、輸液供應、營養支持。鼻胃管可減輕胃腸脹氣及胃物吸入。禁食超過7-10天應考慮全靜脈營養。

2.   局限系統併限症

嚴重水分留失於第三空間時，應加強輸液治療；膽結石引發之嚴重胰臟炎，應接受緊急內視鏡逆行性膽胰管攝影與乳頭切除術，將膽石取出。

3.   預防胰臟壞死與感染

胰臟微循環(microcirculation)的破壞是胰臟壞死主因，但加強輸液治療僅有助於腎衰竭與休克，是否可預防胰臟壞死仍未知。

動物實驗已證實isovolemic hemodilution可幫助胰臟微循環及預防胰臟壞死。

對於壞死性胰臟炎且併有器官衰竭者，應使用廣效性抗生素對付嗜氧及氧性細菌。有證據顯示壞死性胰臟炎之次發性細菌感染來自大腸細菌的轉移(translocation)，故有效對抗腸內菌並高穿透於胰臟組織之抗生素(如Imipenem)可降低感染率(30%至12%)，但非死亡率。即使如此，預防性抗生素是否可預防胰臟壞死感染，仍需隨機性雙盲前瞻性研究。

當壞死性胰臟炎經治療後臨床無改善時，應考慮CT指引經皮抽吸術(guided percutaneous aspiration)以區分感染性與無菌性壞死；前者須開刀清創，後者可繼續內科治療至4-6週。

急性胰臟炎之預後與預防再發

(一)預後與致死: 絕大部份病人可痊癒出院(95%)。但和是否為嚴重或壞死性胰臟炎(severe or necrotzing pancreatitis)有絕對關係

1. 壞死性胰臟炎: 82%morbidity, 23% mortality

2. 非壞死性胰臟炎： morbidity: 6% mortality 0%  

早期致死原因(early death; in 1-2weeks): multiple organ failure due to cytokines storm 後期致死原因(late death): local/systemic infection

3. Ranson’s Score: 1: ~ 1% 3-4:15% 5-6: 40% > 7: 100%

(二) 預防再發  

找出致病原因, 除去致病原因: 如戒酒、膽石手術、矯正膽胰管異常，降低血脂肪等

胰臟平時兼具有內分泌和外分泌的功能。在內分泌方面，它可分泌一些影響血糖代謝的荷爾蒙如胰島素和升血糖激素等；在外分泌方面，它可分泌一些不具活性的「酵素原」，發生膽結石性胰臟炎時，小顆的膽結石可能堵住總膽管開口的「乏特氏壺腹」處，使膽汁無法流至十二指腸內，反而逆流入胰管內，將「酵素原」活化成具有活性的酵素，這些酵素進入胰臟的間質組織，造成胰臟「自我消化」，導致胰臟壞死及發炎。

酗酒可引起急性和慢性胰臟炎，其機轉是，酒精可促使胰管內形成一些「蛋白質小栓子」，使得胰管阻塞，胰管內壓力升高，破壞胰管，使胰液漏至管外，胰液內的「酵素原」與間質組織接觸後被活化，而使胰臟「自我消化」。

高血脂症造成急性胰臟炎的機轉不一，可能是胰臟血管內的脂肪促使過高的血脂釋出大量的游離脂肪酸，堵住並破壞胰臟血管，導致胰臟壞死及發炎。

　急性胰臟炎常見的臨床症狀包括，急性且劇烈的腹痛、噁心及嘔吐，有時還會合併發燒和黃疸，抽血檢查最典型的結果是血中澱粉和脂肪顯著升高，這兩種通常在發生急性胰臟炎的八小時之內就會升高，但是澱粉的下降較快，約二天後，即可能降至正常值，而脂肪則下降較慢，大約五至六天後，才會降至正常值。因此若患者就醫時，症狀已有多日，檢驗血中的脂肪會較澱粉更客觀。有時血糖也會上升，這是因為胰臟在發炎時，其內分泌的功能也會暫時受損，使得胰島素和升血糖激素的分泌異常，導致血糖上升，一旦排除胰臟炎的原因及併發症後，血糖將可恢復正常。

急性胰臟炎的症狀

一般急性胰臟炎的表現是上腹部持續性鈍痛，且這種疼痛可能傳導到後背或左側的腰際。很多人會將急性胰臟炎誤以為急性胃炎或胃潰瘍，而自行服藥延遲就醫。此外，急性胰臟炎在臨床上可能會伴隨輕度發燒、腹脹、噁心、嘔吐等症狀，嚴重者甚至會有呼吸窘迫、抽痙、劇烈疼痛等情形。 

引起急性胰臟炎的原因 

最常見的是膽結石及酗酒（約佔70~80%），可能是石頭掉進膽胰管並造成阻塞，而酒精可能使胰管阻塞，這些使胰液氾濫回流造成胰臟「自體消化」破壞，然後波及臨近的組織與器官。其他的危險因子還有高血脂症（特別是三酸甘油酯過高，大於五百以上）、高血鈣症、腹部外傷或手術後、十二指腸穿孔、特殊的藥物或感染症，極少數是胰臟癌、先天性膽管或胰管異常、或是做完內視鏡逆行性膽胰管攝影術（ERCP）之後發生。 

急性胰臟炎的診斷 
1.急性腹痛（如前述症狀） 
2.抽血檢驗澱粉酶及脂肪酶濃度上升（約 3~5倍以上） 
3.單純腹部X光攝影（「前哨腸環」、「大腸截斷徵象」） 
4.腹部超音波（胰臟腫大、低回音、出血、液化、胰臟周圍液體貯留） 
5.電腦斷層掃瞄（比超音波更清楚、可預測病人的預後） 
6.內視鏡逆行性膽胰管攝影術（特別適用於高度懷疑「膽石性胰臟炎」的病人，可兼做診斷與治療，一旦成功取出石頭，不僅能迅速解除症狀，還可降低胰臟炎再發的危險性） 
7.核磁共振掃瞄（MRI）與核磁共振膽胰管造影術（MRCP）是未來的神兵利器。 

　若有持續上腹部疼痛，懷疑有急性胰臟炎，應儘速就醫，醫師可藉由抽血，檢查血中的澱粉酶及脂肪酶值，再加上腹部超音波或電腦斷層掃描等影像學檢查，來做正確的診斷。 

急性胰臟炎的治療 
1.禁食（食物會刺激胰臟分泌更多胰液，導致更嚴重的自體消化） 
2.大量的點滴注射，小心監測血糖、電解質、血紅素 
3.適當地止痛（普通的止痛劑無效時就要打demerol，但不可用morphine） 
4.外科手術（嚴重的組織壞死、偽囊腫、膿瘍形成等） 
5.其他選擇性使用：抗生素（假如有合併細菌感染的徵象）、鼻胃管引流（假如嚴重惡心嘔吐）、乙型組織銨拮抗劑（假如併發壓力性潰瘍） 

6.適時加護病房治療（如有休克徵兆、敗血症、嚴重出血、呼吸窘迫、腎衰竭、意識不清） 

　急性胰臟炎的治療方式是以內科治療為主。大多數患者的臨床病程很單純，僅需給予症狀治療，包括禁食、大量的靜脈輸液、止痛、維持電解質和血糖的穩定等，症狀通常在二、三天內改善，一週內幾乎都可以痊癒，但對於嚴重的併發症如膿瘍或偽囊腫而言，除了上述的治療外，還得使用適當的抗生素，甚至要放置引流管或進行胰臟壞死部分的清除手術。由膽管結石引起的急性胰臟炎，有些學者主張由內視鏡將「乏特氏壺腹」切開，一方面可引流膽汁減輕黃疸，一方面掏出總膽管內的結石。至於膽囊內的結石，則可以做腹腔鏡膽囊切除手術治療。對於日益增多的因酗酒引起之急性與慢性胰臟炎患者，必須完全戒酒，並加強衛教，才能有效地預防及改善胰臟炎的症狀。 

　一般急性胰臟炎的患者建議住院治療。初期必須空腹並給予靜脈輸液，有時也考慮給予插入鼻管，以引流胃液並減壓。有些患者若有感染的現象，可以考慮予以抗生素治療。倘若不幸有壞死性胰臟炎或出血性胰臟炎發生，那麼危險性會增加，所以必須考慮外科手術治療。總之，急性胰臟炎的治療原則就是「讓胰臟休息」，輕至中度的胰臟炎幾乎全部可治癒，然有重度胰臟炎就有致死的可能，或者有胰臟偽囊腫、胰臟膿瘍等後遺症。 

急性胰臟炎的預防 
1.減少喝酒應酬 
2.對於有症狀的膽結石，考慮膽管取石或開刀拿掉膽囊 
3.高血脂症（先飲食控制，不行的話就須服用降血酯藥物） 

　總之要預防急性胰臟炎就是要注意飲食，不要吃太油膩的食物，不酗酒，不亂服藥物，若有膽結石的患者，應定期接受腹部超音波的檢查。一旦懷疑有急性胰臟炎的發生，應立即到醫院接受適當正確的治療。

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