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2004.10.12 Tuesday
[醫療] 陳孝平: 健保卓越計畫在分水嶺上
[2004.10.12　 中國時報 ]



烏托邦與叢林世界，從來都只是一線之隔：意圖重構社會體系的生理以達成崇高的目標，也必然同時面對原生秩序解體的風險。而「卓越計畫」則將全民健保推向這樣的致命分水嶺上。

「卓越計畫」是繼全民健保旨在「宏觀調控」的總額預算制度實施之後，為求進一步對醫療體系進行「微觀調控」，用來導正醫療體系生態的政策。該項政策的本質，可以歸納為「醫院個別預算」與「醫院自主管理」兩個相互搭配的核心概念：選取表現較優（費用控制良好、品質指標合格）的醫院，賦予獨立的預算，同時課以指標性的責任，使醫院經由自行配置資源，以達成醫院的使命。


這樣的政策，在加拿大等國家已經實施有年，目標原本也無可厚非，如果能真正落實，可能可以產生人為調控之下醫療的烏托邦。但基於以下的原因，使健保面臨實施十年以來最深刻的危機當中：

一、在加拿大等西方國家，醫院往往是公益機構的一部份，社會服務屬性強、經濟擴張企圖較弱，與台灣「財團法人」醫院相較，先天上比較易於配合社會目標。

二、卓越指標越訂越多，不但喪失「自主」精神，且使機關算盡的醫院有上下其手空間。當作為管理工具的指標無力羈縻醫院行為時，就產生劣幣驅除良幣結果。

三、重要的卓越指標之一，是要提高住院、減少門診。醫院雖可調整內部的作業，但無法真正拒絕上門的病患。一旦採取強硬手段，民眾的申訴將讓醫院的形象受到重大傷害，且可能引致健保局的處分。民眾不明所以、無所適從，醫院提心吊膽、舉棋不定。

四、將醫院區分成參與卓越計畫的Ａ段班與沒有（不願或不符資格）參與卓越計畫的Ｂ段班。但兩類醫院之間功能上少有區隔，職責分工上也不明確，民眾並無選擇就醫對象的理由與誘因，容易使醫院形成「輕症巧取豪奪、重症相互推諉」的怪現象。

五、Ｂ段班醫院既自忖無法加入卓越計畫，「沒有明天」的悲觀使大家捨衝量以外再也無暇顧及其他，困於「不衝自己死、要衝一起死」的「囚犯困境」中難以自拔。點值也因此直線下降，直接危及醫院的生存。

因此，醫療體系的生態不但沒有獲得導正，且一步一步走向叢林世界。健保局固然責無旁貸，但問題的真正解決，卻有賴全民健保所有利害關係人的作為。

首先要確立「沒有觸及醫療體系的改革就不是真正的健保改革」的觀念。健全的醫療體系，是健全健保制度的基礎。衛生主管當局應打破醫療體系的「超穩定性結構」，確立各層級醫院之間功能的區分，作為健保分級轉診的基礎。同時必須提升民眾對基層醫師的信心，作為落實家庭醫師制度的張本。在醫療體系明確分工的前提下，健保局即可嚴格落實分級轉診制度，阻斷各層級之間互相推諉或巧取豪奪的亂象。

其次，「宣導民眾正確就醫習慣是政府的責任」，而非醫院的責任。目前健保局「不勸民眾、只罰醫院」並非公允。為建立民眾正確就醫習慣，政府須揚棄一味討好民眾的鄉愿作風，採限制就醫對象的家庭醫師制度，或提高逕赴高階醫院就醫的部分負擔。

在這樣的前提下，卓越計畫即可取得較佳的實施環境。例如：健保局即可藉由醫療服務專買的優勢，以明確的地區、人口群、服務項目等為包裹，採醫療機構（個別或聯合）競標的方式，從契約中確保醫療服務的質與量，並適度控制醫療費用。醫療體系則必須相應合縱與連橫，以提升承攬的競爭力。如此，使卓越計畫的指標搭配競標的價格機能，落實「自主管理」的精神，減輕人為管理的困難。

民意機關如果再橫加干預，那麼卓越計畫崩盤事小，健保的破產與醫療體系的叢林化，將使干預的政治人物面對歷史的罵名。（作者為國立中正大學社會福利研究所副教授）