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高雄醫學大學學士  台安醫院醫師  碧礽牙醫診所主治醫師 專長:全口植牙,牙周手術,根管治療,齒列矯正,老人幼童牙醫學

循序性拔牙運用於混合齒列中

作者:高永昇

摘要

根據美國Third National Health and Nutrition Examination的調查，在不正咬合齒列中，擁擠 (crowding) 是一項最普遍的問題，因此，牙科治療中空間處理成為一項重要的課題。

Ngan P及Alkire RG.等人依空間缺少的嚴重程度把齒列擁擠分為輕微 (空間不足量少於2mm)、中等 (2-4mm)、嚴重 (5-9mm)、很嚴重 (大於10mm)；循序性拔牙 (serial extraction) 是運用於嚴重擁擠程度以上的齒列中，循序性拔牙不僅可以減少齒列擁擠的機會，更可以對之後的矯正治療有所幫助，以及可以減少復位 (relapse) 的情況。

關鍵字：齒列擁擠、循序性拔牙

 

引言

「醫師，我的小朋友換牙換的亂七八糟，前面牙齒都擠來擠去，怎麼辦？」「醫師，我的小孩牙齒排列的很不 整齊，是不是要做矯正？」門診中常常遇到一些父母帶著小朋友，因為換牙時期齒列擁擠來求診，他們覺得乳牙時都排列整整齊齊，為什麼一換牙，牙齒就擁擠不 堪，他們擔心因此而影響到小朋友的美觀及咬合功能；此時牙醫師有責任告訴父母，什麼是正常的情況，什麼是不正常，若是不正常的情況將如何解決。本文乃是藉 著對文獻的回顧，來探討混合齒列中齒列擁擠的問題，以及循序性拔牙的適應症、時機及應用，希望能讓一般牙醫師對循序性拔牙有更深入的理解。

 

齒列擁擠 (Crowding)

Moyers RE把齒列擁擠分為simple和complex兩類¹。Simple crowding：單純由於牙齒大小和顎骨長度不協調所造成謂之，simple crowding最常出現在 Class Ⅰmalocclusion的齒列中；Complex crowding：crowding是由於顎骨不均衡發育或唇、舌、咬合功能不正常所引起的。在兒童混合齒列時期常發生的齒列擁擠²，可能是simple crowding (先天性的牙弓長度不足讓牙齒無法正常萌發)，也可能是complex crowding (口腔周圍肌肉活動力過強，限制萌發中的門齒向前方移動)。有時我們不必等到牙齒完全長出才可得知以後的齒列是否會擁擠，我們可以透過齒列的空間分析、環口X光片或者從臨床上的一些現象來了解將來的齒列是否有擁擠的傾向³，這臨床上的現象包括 側門牙異位萌發或阻生 ‚一側或兩側的乳犬齒過早脫落 ƒ中線偏移 „牙弓長度的完整性早期喪失；若預測將來的齒列是擁擠，則我們就必須考慮提早採取因應之道。

Third National Health and Nutrition Examination從1970年起分別調查年齡從6歲至17歲的8000位兒童及青少年^{4, 5}，發現年齡在6-11歲的兒童40%有齒列擁擠的問題，而12-17歲的青少年更高達85%。這調查結果顯示在6-17歲的兒童及青少年確實普遍存在齒列擁擠的問題。至於引起齒列擁擠的原因，一般學者認為有兩種可能的原因⁶，第一是先天性或遺傳性：例如牙齒大小和牙弓長度之間不協調；第二是環境因素：例如乳牙提早脫落或齲齒導致牙弓空間喪失。我們在處理齒列擁擠問題時，必須先對擁擠的原因能有充分的掌握，這樣配合正確的空間處理後才能有效地解決齒列擁擠的問題。

Ngan P及Alkire RG在1999年發表於JADA的報告中把齒列擁擠依程度分為mild crowding (小於2mm)、moderate crowding (介於2-4mm)、severe crowding (介於5-9mm) 和extremely crowding (超過10mm)，他們提出不同程度齒列擁擠的處理原則⁶：

 Mild crowding：運用空間維持 (space maintenance)處理或利用leeway space來解決

‚ Moderate crowding：使用空間恢復或擴張裝置 (space regain or expanded)

ƒ Severe crowding：上顎可用快速硬顎擴張裝置 (rapid palatal expansion appliance )

„ Extremely severe crowding：在成人齒列中可直接拔除恆牙，若為混合齒列則可運用循序性拔牙或稱引導性萌發 (serial extraction or guidance of eruption)

有了上述的處理原則，透過事先的齒列空間分析估算出大約擁擠的量，這樣我們對齒列擁擠的問題就有一個較為明確的治療方向了。

 

循序性拔牙 (serial extraction)

早在1930年代的歐洲，就已經開始有文章寫到關於循序性拔牙的內容，到了1947年Kjellgren的文章中則出現了循序性拔牙 (serial extraction)這個名詞用來治療齒列擁擠的問題⁷。1967年Dewel對循序性拔牙下一個簡單的定義⁸：在混合齒列中將預先決定好需要被拔除的乳牙及恆牙依序地拔掉，即為循序性拔牙，其主要目的是用來解決齒列嚴重擁擠的病人。那麼何種程度才可稱做嚴重擁擠呢？一般說來，空間不足的量大於5mm，就可視為嚴重擁擠，這種嚴重擁擠的治療方法有兩種⁷：第一是generalized arch expansion；第二是remove selected teeth

1. generalized arch expansion：可藉助各種的矯正裝置來造成牙齒的整體移動，不過要獲得一個足夠的expansion的量，有時並不那麼容易。

2. remove selected teeth：要拔哪一顆牙必須事先規劃好，依照crowding位置、dental midline的情況、dental skeletal的相對位置以及牙齒本身的損害情況來決定。第一小臼齒一般都是在恆牙中被選擇來拔除的，原因有三：位在牙弓的中間區域 ‚第一小臼齒的空間可以用來解決中線不正、前牙前凸及擁擠的問題　ƒ可用來改善上下臼齒的相對關係 (molar relationship)。

在兒童的混合齒列中，arch expansion有時因時間因素或人的配合度不易掌控，因此並非人人可行，此時一套有計畫、有順序性地拔除乳牙和恆牙，有助於解決齒列擁擠及排列不整的問題，這就是循序性拔牙或者稱做引導性萌發。

 

循序性拔牙的適應症 (The indication of serial extraction)

循序性拔牙主要是用在治療牙齒大小和牙弓長度不符而混合齒列嚴重擁擠的病人上，其主要的咬合關係為ClassⅠ，且incisor及lip position要好，因為循序性拔牙並不能改變骨骼的問題，若病人咬合關係為bimaxillary protrusion則不是循序性拔牙的適應症³。

 

循序性拔牙的過程 (The sequence of serial extraction)

在側門牙剛萌發後，若發現可能出現齒列擁擠，經過仔細的牙齒－牙弓空間分析，其擁擠的量大於5mm，且照過Panoramic X-ray檢查，確定牙齒的數目和形態沒有異常後，此時就可以考慮使用循序性拔牙的治療，（如圖一、二）。首先將乳犬齒拔除以便讓門牙有足夠的空間萌發及自我排列 (self-correction)，之後每3至6個月請小朋友回診觀察第一小臼齒及犬齒的萌發狀況 (這一段觀察期一般約6至15個月不等)，等到恆牙第一小臼齒及犬齒準備萌發，將第一乳臼齒拔除，之後再做一次齒列空間的分析，若不足的空間量依然很多，則確定第一小臼齒需要在恆牙犬齒萌發前拔除，讓恆牙犬齒能利用拔除第一小臼齒後的空間萌發³。

 

圖一、7歲男孩，下顎門牙正在萌發，但空間不足導致左側門牙旋轉異位，上顎犬齒及小臼齒萌發空間不足，建議做循序性拔牙治療。

圖二、9歲女性，上下恆齒門牙皆已萌發，但下顎犬齒及小臼齒萌發空間明顯不足，且下顎第一小臼齒萌發速度快於犬齒，易導致犬齒異位，建議做循序性拔牙治療。

 

這循序性拔牙的治療目標是促使第一小臼齒先萌發，以便能在恆牙犬齒萌發前就把第一小臼齒拔除，利用拔除 後的空間讓恆牙犬齒萌發，不過對下顎來說，第一小臼齒通常比犬齒萌發來的晚，所以我們必須在下顎第一小臼齒牙根形成約二分之一到三分之二時就把其上方的第 一乳臼齒拔掉，這樣可加速第一小臼齒的萌發，使得下顎第一小臼齒萌發的比下顎犬齒來的早，此時不但拔掉第一小臼齒比較容易，且拔掉後的空間就可以讓下顎犬 齒萌發後的位置更理想而來解決齒列擁擠的問題^{9, 10}。

 

討論 (Discussion)

有些病例中，下顎第一乳臼齒雖然先拔掉了但下顎犬齒依舊比下顎第一小臼齒萌發來的快，這種情況容易造成 下顎第一小臼齒的阻生，此時必須把尚未萌出的第一小臼齒用手術方法拔除；另外，若下顎犬齒的萌發明顯快於下顎第一小臼齒，則我們可以把下顎第一乳臼齒及其 下方的第一小臼齒同時拔除，此時因為下顎第一小臼齒是從齒槽骨中給挖出來的，所以稱做enucleation (摘出術)⁷。值得注意的是，在從齒槽骨中挖出小臼齒的過程中要小心，不要破壞太多齒槽骨，因為齒槽骨一但破壞，小臼齒已被拔除，要生長出新的齒槽骨較困難。

另外一種不同的拔牙順序也被學者提出^{9, 11}， 不過通常是用在前牙擁擠較不嚴重的病人上。下顎側門牙萌發時，先不要把下顎乳犬齒拔除，以免下顎門牙向舌側傾斜及過度的深咬，而先把下顎第一乳臼齒拔除， 加速下顎第一小臼齒萌發，這樣也可以先解決部分前牙擁擠的情況，當下顎第一小臼齒萌發時，再把下顎乳犬齒和第一小臼齒同時拔除 (下顎乳犬齒也可讓其自然的脫落)，不過這種拔牙的順序並不能解決前牙擁擠較嚴重的病人。

Dewel主張另一種循序性拔牙的拔牙順序⁸，因為這樣有機會能減少第一小臼齒被拔掉。他認為先拔掉第一乳臼齒，6-12個月後再拔掉乳犬齒，主要讓第一小臼齒先長出來而延緩恆牙犬齒的萌發，假如之後的牙弓生長超出預期，則第一小臼齒就可以不用拔了。

在循序性拔牙的過程中，因為拔牙的間隔約有6-15個月不等的時間，我們可以配合使用lingual arch (上顎使用Hawley appliance) 防止第一大臼齒的近心傾斜，以及防止下顎門齒的舌側傾倒¹²。

當把lingual holding arch或Nance’s holding arch放入口內時，其實已經暗示家長矯正治療已經開始進行了，雖然並非所有做循序性拔牙的病人都要再做矯正治療，但是牙醫師還是要明白地讓父母知道循序性拔牙後可能要做矯正治療的機率是很大的，因為有時若沒有後續的矯正治療，則容易發生下列的問題：

 persistent spacing at the extraction site

‚ lingually tipped lower incisors

ƒ distally tipped canines

„ mesially tipped second premolars

其實齒列擁擠病人在做過循序性拔牙後，其擁擠狀態會減緩且咬合狀況也會比較趨於穩定，所以之後需要矯正的時間自然會縮短，其復發的機率也會大為降低，這也都是循序性拔牙所帶來的好處。

 

結論

循序性拔牙是一種已經實行很久用來治療混合齒列中嚴重擁擠的技術，其主要的目的是要製造出有利的空間讓後續萌發的牙齒能順利生長，配合之後的矯正治療則能有效地改善齒列擁擠的問題，並能減少其復位的機會。

 

 

參考文獻

1.      Moyers RE.  Handbook of orthodontics. 4^th ed. Chicago : Mosby-Year Book Medical Publishers. 1988; 442-3.

2.      Stephen HY.  Pediatric dentistry: total patient care.1988; 464.

3.      McDonald DR.  Dentistry for the child and adolescent. 1994; 728, 784-9.

4.      Kelly JE, Harvey C.  An assessment of the teeth of youths 12-17 years. Washington D. C. National Center for Health Statistics; Department of Health Education and Welfare publication number (HRA) 1977; 77-1644.

5.      Kelly JE, Sauchey M, et al.  An assessment of the occlusion of teeth of children. Washington D. C. National Center for Health Statistics; Department of Health Education and Welfare publication number (HRA) 1973; 74-1612.

6.      Ngan P, Alkire RG, et al.  Management of space problems in the primary and mixed dentitions. JADA 1999; 130: 1330-9.

7.      Pinkham JR.  Pediatric dentistry: infancy through adolescence. 1988; 569-71.

8.      Dewel BF.  Serial extraction: requirements and responsibilities. Dent Abs 1967; 12: 522-523.

9.      Dale JG..  Guidance of occlusion: serial extraction. In Graber TM, Swain BF (eds), Orthodontics, current principles and techniques, St Louis, CV Mosby, 1985.

10.  Moorrees CFA, Reed RB.  Changes in the dental arch dimensions expressed on the basis of tooth eruption as a measure of biologic age. J Dent Res 1965; 44: 129.

11.  Hanne T.  Pediatric dentistry-a clinical approach. 2001; 342.

12.  Brunelle JA, Bhat M, et al.  Prevalence and distribution of selected occlusal characteristics in the U.S. population, 1988-91. J 1996; 75 (special issue): 706-13.