產後料理外送餐體質調查表＠☆許媽媽坐月子餐☆

2009-07-16 06:47:11| 人氣2,233| 回應4 | 上一篇 | 下一篇

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許媽媽坐月子餐☆ 產後料理外送餐體質調查表填寫日期：　　年　　月日

媽咪姓名：　　　　 E-mail：

生日：　　年　　月　　日 職業：

電話：(日) (夜) 手機：

送貨地址：□□□

緊急聯絡人： 關係：　　　 行動電話：

個人基本資料

身高： 公分．懷孕前體重： 公斤．目前體重： 公斤

懷孕週數： 週．預產期： 年月 日．產前定期檢查：□是 □否

生產醫院： 縣/市 醫院

胎次：□第一胎 □第二胎 □第三胎 □其他；胎數：□單胞 □ 雙胞 □ 其他

產別：□自然產 □剖腹產，原因

是否計劃哺餵母乳：□是，預計餵 月， □ 否

相關經驗：□自然流產 次□人工流產 次

□子宮外孕 次□難產手術 次□前置胎盤 / 胎盤早期剝離

產前體質調查

病史：□血壓過高或低 □子宮早期收縮 □妊娠糖尿病 □心臟病

□腎臟病 □甲狀腺疾病 □氣喘 □紅斑性狼瘡 其他

相關症狀記錄（請打「ˇ」）

□鐵質缺乏性貧血□頭痛□耳鳴□漲氣□呼吸困難□地中海貧血□記憶力降低

□視力不好□胃口差□頻尿□高血脂症□不容易入眠□手腳冰冷□胃灼熱

□消化不良□末梢水腫□高尿酸血症□多夢□燥熱□常噁心/嘔吐□心悸

□體力不佳□容易發怒□容易疲勞□口乾舌燥□便秘/痔瘡

其他

妊娠日常習慣:

飲食口味 □清淡 □適中 □偏重 □岩鹽

是否有 □喝酒 □抽煙

孕期時的運動有 □慢走運動 □游泳 □其他

產後飲食:

住院期會使用: □麻油 □茶油

飲食屬 □葷食，不敢吃或不能吃的食物：

□全素食 ，素食 □可吃蛋 □可吃奶，

其他:

您住院期間是否要喝生化湯 □是 □否 ， □出院後再開始喝

您對酒精是否過敏 □是 □否， 過敏食物記錄：

您此次坐月子最擔心的事情： □身材肥胖 □產後腰酸 □產後病變 □嬰兒護理

其他:

請註明剖腹產.自然產是否須要發乳藥膳、退奶料理或有特殊體質......

許媽媽盡可能配合您的需要調整餐點

醫院待產時煩請來電通知,產後即可開始送餐

我要檢舉

台長：許媽媽

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