華大札記

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日前林教授「醫療品質第一？ 篩選病人第一？」一文，回應拙文建議放寬醫療資訊控管，以強化市場機制之見解。該文強調未經科學驗證的醫療品質指標，不僅無法淘優汰劣，反而有劣幣驅逐良幣的危險。本人同意目前醫界尚未就醫療品質有效指標取得共識，但拙文重點是：正因為醫界無一致標準，所以要開放資訊讓病患作選擇。本文補充一點：醫界所定義的品質，不論是臨床標準作業準則或治療成效等，都是指醫學上的效率。而拙文所指的，是經濟上的效率。

健保核心問題是資源有限性。健保是國家用人民的錢，購買醫療服務以滿足人民需求。健保正當性來自人民，因此健保制度的變動，包括提高保費或變更給付方式等，須獲人民支持。問題是：人民的意見是多元的。醫界的標準是科學，對同一疾病的不同療法，可用統計分別評估其成功率及復發率，找到標準答案，但病患有其他考慮。例如：一老人罹患末期癌症，可能積極尋求延長壽命，也可能放棄治療以求臨終安寧。輕度病患的考慮更多樣：續診的交通方便性、醫護人員的問診態度、是否善盡告知義務、病歷取得難易度、藥品標示是否清楚、候診所需時間成本等。當資源有限時，每人有不同的妥協方案。有些人願意多花候診時間，忍受惡劣傲慢的問診態度，但希望健保費不提高，或較高治療成功率。但有些人更重視醫護過程的受尊重感、看診方便、候診時間短等等。在健保給付方式相同的前提下，不同醫院對上述指標會有不同表現，哪種指標最好呢？

當政策目標有標準答案時，健保制度、醫院內規、職業準則等管制手段，都可根據標準答案加以調整。但欠缺共識的東西，就無法透過管制手段達成。重述一次：管制只能制定最低限度標準。如果人民期望的品質高於最低標準，且各人期望有差異，則除開放資訊，讓最終的風險承擔者，也就是人民依個人偏好作選擇外，看不出有其他方式促進品質。人民篩選醫療機構以影響資源配置的權力，不僅是公民參政權，更是人民身體自主權的一部分，而資訊公開是這項權力的前提。

林文擔憂醫院會為了追求「指標上的改進」而不求醫療品質的真正改進，結果造成反淘汰。但在資訊受限情況下，病患仍會透過口碑等更不精確的指標來為自己的健康作選擇，醫界也仍然採取重大手術的新聞記者會等不精確的指標來為醫院打廣告。限制資訊，只是避免讓病患作選擇，不表示病患無指標，也不表示醫療品質就比較好了。過去不採總額給付及卓越計劃的時代，看診時間也一樣短。在多元資訊市場中，會有專業的中介者評論各種指標，整理資訊幫助病患選擇，就好像坊間有許多手機、電腦等高科技產品的雜誌評鑑一樣。醫院可以發展不同特性以吸引不同偏好的病患。

美國自八０年代以來，逐漸了解管制手段的有限性，故立法趨勢走向「去中心化」，將更多權力下放到消費者手中，以市場機制增加醫療資源配置效率。相信任何優秀而不斷追求進步的台灣醫療從業者，必不畏市場的篩選，更歡迎費心蒐集資訊的病患，因為持積極態度的病患，更能與醫護人員共同攜手對抗疾病。