當代醫學批判
（劉仲冬）
大約自 1950 年代開始，當代生物醫學開始遭受批判，這些批判的聲音可能國內許多的醫界朋友都沒有聽到，因而也就談不上什麼回應或改進。這些批判的聲音大多非常犀利，有的因為國情國內的情形可能有所不同，不過無論如何，我把這些批判的內容簡單整理介紹，期盼提供我國醫學教改參考，也歡迎關心相關議題的醫望讀者指教。
醫學批判最先開始自美國。美國的醫療費用太貴；資源分布不均；偏遠地區沒有好醫院；又沒有像英國一般的初級診療醫師（GP）制度等，都受到批判。這一類的批判，醫療社會學家 Ehrinreich 統稱為「醫學的政治及經濟批判」。
Ehrenreich 認為醫學的政治及經濟批判只考慮到醫學資源的享用及分配問題，而沒有思考檢討醫學文化。也就是沒有觸及一些基本及深層問題，更沒有深沉思考檢討醫學本身。因為醫學的政治及經濟批判者在批判醫療資源的享用及分配不公平時，背後有一個基本假設︰「現代醫學完全是好的、善的、沒有問題的；現代社會人人都應當享有醫學照顧」，因此沒有思考檢討當代醫療的本質，以及它究竟帶給人類社會什麼樣的衝擊及問題。
為了糾正這樣的偏頗，Ehrenreich 集結了另外一些醫學批判聲音，出版了一本叫做「醫學文化批判」的書。「醫學的文化批判」顧名思義批判的是「醫學文化」本身。因此它不但詰問當代西方醫學的本質是什麼？它的價值及貢獻何在？人類社會在享用當代醫學利益的同時，究竟付出了什麼樣的代價？等等。
關於醫療資源的享用及分配問題，我們已經聽到了很多，所以此處我只針對醫療的文化批判，整理說明如下。
1）醫學的效力批判
在醫療服務及健康方面，美國的研究者發現兩大問題︰一、僅管美國花在健康照顧上的錢比其他國家都多，但是健康指標所顯示的美國人健康狀況卻瞠乎許多國家之後。二、縱然美國健康照顧的支出逐年增加，健康狀況卻沒有相對改善，慢性及退化性疾病（如: 心臟病、癌症等）的發生率已經到達了流行病的程度。在 50 到 70 年代二十年間，美國的健康支出增加了五百億，另外還加上開辦 Medicare，美國男性六十五歲者的生命期望值卻只增加了四個月（從 12.8 到 13.1 年）。
對健康狀況表現的失望，使得學者開始重新思考醫療與健康之間的關係，並詰問︰當代醫學是否真如一般相信的那麼有效？1959 年微生物學家 Rene Dubos 指出︰十九世紀最大殺手–肺結核–的死亡率下降早於有效醫療科技（特效藥物）的發明。所以 Dubos 認為︰導致肺結核死亡率下降的真正原因是營養及健康的改進，不是醫療。接著 Thomas Mckeown（1979）更進一步，檢視一組十九世紀英國死亡主因的疾病，包括︰結核、猩紅熱、傷寒、副傷寒、霍亂、白喉、痢疾、天花…發現這些疾病消失的原因，首為生活水準的提升（如︰營養及居住環境的改善），其次是環境衛生、供水及其他衛生設施的加強、最後才是醫療照顧。所以對死亡率減低一事的貢獻，醫療不如一般人想像的那麼大。
Dubos 及 Mckeown 只說當代醫學不如一般人想像的有效，Illish（1976）卻更進而指控當代醫學不但不那麼有效，而且還會造成身体、心理、及社會的傷害。比方像 60 年代 Thalidomide 造成畸形嬰兒事件、避孕葯使用的危險、不必要的手術、過多的檢查、不當的用葯等。Illish 總稱這些因醫療而造成的傷害及疾病為「醫原病」（iatrogenic disese）。他描述西方世界醫原病的嚴重及普及程度︰「醫學的成就對健康已造成了重大威脅。因治療而引起的疼痛、功能失調、身心障礙…已經足以和車禍、工業意外、甚至戰爭所造成的傷病，相提并論」。
Illish 認為醫療事業擴張的結果，使得許多原本發生在家裡的大事，如︰出生、患病、及死亡等，最需要親人在旁的狀況，搬到了完全陌生的環境（醫院）裡。而現代醫院又實在不是醫痛療傷的最好所在。
在現代化建制的醫院裡，無論醫院的硬體設施及醫療的軟體設計都是為了醫療工作的進行及企業管理的方便，而非病人的安全及舒適。比方說︰門診掛號、批價、繳費…的流程，等都是增加工作效率及保障醫療收益所必須。但是如果換個角度自病人的眼光來看，到現代化的大型醫院看病，卻是大不方便。走進醫院大門如果不瞭解現代醫學的分科制度，到底應該掛那一科的號，看那一科大概大家都弄不清楚。在在熙來攘往的門診更不知何去何從。又如病房及病床的設計，高於一般睡床的病床是為了工作檢查及診療者的舒適，卻犧牲了病人上下床的方便。睡在那麼高的床上，加上換了睡眠地方，就算是健康人，都有可能在半夜迷迷糊糊起來時摔倒，何況是病人。醫院對應的方法是對老年或神智不清的病人加用床欄。床欄對行動自由限制，象徵老化退化，大家想必不難想像，就是在加速老化及退化上，相信也有促進作用。另外大病房的「開放式」安排，不但沒有考慮病人隱私，更像 Foucault 所說的監控系統一般，讓病人曝露在工作人員隨時隨地的「觀視」之中。現代人的患病經驗如此傷痛孤獨無助，難怪國人看病住院要到處找關係、要家人陪伴、需要大量訪客…
2）醫學的「善意」批判
原本大家都認為醫學是善良的、好的，醫生都是救人濟世的聖者。但是醫學的善意批判質疑了這樣的假設前提。
對醫學的「善意」進行批判的聲音來自: 心理衛生運動者，黑人及女性及其他各類少數團體。其中首先發難的是心理衛生運動者。精神醫學是現代醫學中較弱的一環，相對與內外科，精神科治療的效果比較有限。1965 年 H.G. Eysench 綜合心理治療的文獻結論如下: 心理治療的效果非常有限，與對照或控制組（即未接受治療者）相比，幾乎顯不出差異。Eysench 的結論是否正確尚有爭議，不過相反的證據也付之缺如。
在醫學領域中，精神醫學的聲望及地位均不如其他科別，其內容及方法也往往被別科醫師視為不夠科學。最主要的原因是精神醫療針對的不是臨床上可以觸摸到的身體上闕失或功能異常，而是社會所認定的偏差行為。
二十世紀以後，由於心理學的拓展，許多早期視為犯罪的行為如: 酗酒、葯癮、同性戀、等均被解釋作心理有病。也就是說自法律的轄下，轉到精神醫學的範圍。這樣的轉變固然可以視為一種仁道主義的勝利，但是也是醫學領域的擴張。然而，在六十年代美國社會發生了重大變動，社會尺度放寬，許多以前視為疾病的行為社會已經能接受了（比如︰同性戀），而精神醫學仍然將之當作疾病處置。精神醫學跟不上社會進步的腳步，許多社會偏差行為如: 反戰、黑人社會運動、甚至嬉皮、精神醫學還一律認定這些人腦子有病。再加上精神醫學對患者的待遇，似乎並不如一般預期的仁慈與善意。於是精神醫學開始遭受批判，其診斷的科學性及客觀性也受到了質疑，其社會態度及政治意圖被揭露出來。「精神醫學是一种社會控制，其目的在穩定即有的社會體制及價值」的認知及說法開始出現。近來精神醫學有所調整，認為這些社會偏差行為只有在當事人自己覺得適應困難來求醫時，才定義為疾病，不過這是後話，而且精神科的自行求醫病人，恐怕不是問題所在，也不是人道主義關心的重點。
六十年代由於醫療的擴展，吸引了大批非專業的佐理人員加入，這些人大多來自「少數團體」。在醫療院所中他們很快發現: 所謂的「專業」其實是少數人的「專利」。醫療專業化的目的是為了保障少數人的利益，而不是如醫療團體所宣稱的保障醫療服務的品質。少數團體的人員在醫療體系中無論工作多久、多麼努力、也與高薪高地位的專業無緣。進入專業得要經過特殊的教育機構，通過執照考試才可達到。但是這些教育機構所設定的知識及技術，原本只為了方便某些特定背景的人（如︰中產階級的白人男子），與個人對病人的關懷、工作能力、及服務意願跟本無關。
隨著少數團體運動，黑人及其他少數團體開始指控醫療系統，不但不如醫療所宣稱的對病人一視同仁，而且有種族歧視。他們宣稱少數團體得到的醫療照顧和服務都不及白人。許多報告顯示醫生濫用職權，未經當事人同意利用少數團體做醫學及藥物實驗。醫護人員公開的對少數團體病人顯示敵意和歧視，有時甚至拒看少數團體的病人。
六十年代的婦女運動也揭示了醫學「性別主義」（sexist）的一面。婦運中婦女們開始討論她們面對醫生的經驗。她們發現隱藏在客觀中立的醫學理論背後的，實際上是男性支配的價值觀念。許多所謂的醫學知識根本不是知識，而是一些經過包裝的社會「訊息」，告訴女性應當如何當女人。診斷及治療不完全是客觀中立的。甚至也不一定是超然善意的。醫生與病人間的關係不是超然的專業關係，也是兩性社會關係的翻板。醫療工作者，尤其是醫生，對女病人重演父權式的性別關係控制女性。女性被壓制並被告知她們的身體是不好的（Ehrenreich & English 1978:126），被灌輸各式扭曲的女性生理解剖、性知識，以及女性應當如何行宜的教條（Ehrenreich & English 1978:123，Turner 1992:82-110）。在醫學的支配下，女性被宰制，對自己身體的主權完全被否定掉了。
3）醫學的功能批判
醫界也承認醫學有極限，醫療品質及工作人員水準不齊，有的醫療人員有種族、階級、或性別歧視。但是他們認為這是個案，或個人操守問題。但是醫學的文化批判者針對的不是這樣的個人偏差問題，是整體的醫學體制問題，比方說他們認為醫學的功能除了照顧病人以外，還是一種強而有力的社會控制。政府可以透過醫療管制傳染病、槍傷、吸毒、控制人力資源、辦理退休、抽取壯丁…就個人層面而言，個人出生、死亡、升學、就業、考駕照、將來說不定結婚、搭飛機…都要經過體檢醫生簽字，那麼說醫療是一种社會控制機構，實際上也不算過分。
醫學的文化批判讓我們反省一味移植西方醫療，大力推展全民健保的結果，到底是福是禍？個人不贊成因噎廢食全面排斥當代生物醫學或完全倒向另類，不過在有人開始著手醫學教改之時，我們應當仔細思量，他山之石可以攻玉，只要不蹈前人覆轍，醫學的前途應當還是光明的。
參考資料︰
Ehrenreich J (1978) The Cultural Crisis of Modern Medicine, Monthly Review Press: New York and London.
Turner S T (1992) Medical Power and Social Knowledge, Sage: London.
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