求醫行為研究
（劉仲冬）
五十年代初，社會學家受流行病學者之邀進入醫學領域，當時他們受命從事的工作之一就是研究「為什麼病人不來？」– 比較學術的說法是「求醫行為」。
五十年代，當西方社會還陶醉在對戰爭及傳染病兩大敵人勝利的歡樂氣氛裡時，流行病學者就已經率先感受到，因大宗傳染消失而失去它們的工作主體 – 傳染疾病及受傳染的大量病人。在找尋新的個案及新的研究主體 – 新的流行病的同時，他們發現社會學者能同時滿足這兩項需要 – 病因學及求醫行為研究，所以社會學者受到了邀約。
為什麼病人不來？
任何一所醫院，即使是公立的或慈善的，如果打開門以後沒有病人上門，都不是好事。可是醫學倫理、風俗及法律又都不贊成醫生打廣告，自然更不能上街去拉病人，所以為什麼病人不來？成為很重要的問題。有時在同一所醫院中有的醫生病人源源不絕，有的醫生門可羅雀，而且相當時候這些受歡迎的醫生學問及醫術還不一定是最好的，到底是什麼因素決定了病人的就診及求醫行為？醫生們當然關心，不過這樣的關心與好奇只存在私心中，在醫學的領域裡，招攬病人的技巧可是上不了檯盤的，自然也不會列入醫學的學術討論。因而特此註記一番以餉讀者。
症狀與不適
一般通常以為一個人身體上有了不舒服，自然就會去看醫生，但是實際的情況并非如此。譬如說 Banks（1975）等人發現︰頭疼平均每 184 人次才會有一個病人去設法就醫，背疼平均 52 人次、情緒困擾 46 人次、腹痛 28 人次、喉嚨痛 18 人次，胸痛 14 人次，病人才會就醫。
當然病人通常都不會一有症狀就去看病，甚至有心肌缺血病歷的病人，他們應當比較瞭解胸痛的危險，還是平均得要十小時才能決定去醫院（Rawles and Haites 1988）
拖延看醫生的時間並不意味著，如果病情持續病人就一定會去就醫，事實是病人對新發生的情況或改變比較傾向就醫，而很容易對已經持續相當時間或普遍性高的症狀忽略，比方說︰某人從小就氣管不好，常常咳嗽，他就不會因為咳嗽去求醫。老年人也認為腰酸背疼、齒牙動搖、駝背變矮、耳聾眼花…是老化的普遍現象而不太會去求醫。這樣的態度使得許多慢性漸進性的疾病，如︰癌症，受到忽略而至延誤就醫。
學者們用了許多方法找尋症狀與求醫之間的關係︰比方說回溯性的讓個案勾選過去兩星期內出現過的症狀；前瞻性的叫個案自己做健康記錄…結果同樣都顯示︰症狀出現的頻率遠多於求醫次數。
也許有人以為這些人之所以沒有就醫，是因為他們的症狀不嚴重，但是研究發現有些人即使生了非常嚴重的病，還是像冰山一樣不為所動，不願意走進醫療機構面對醫生。這些所謂的「臨床的上冰山」（clincial iceberg）（Last 1963）告訴我們，疾病的嚴重程度也不是引發病人就醫的關鍵。
那麼到底是什麼阻礙了病人求醫呢？
求醫障礙
求醫的障礙，公共衛生學者現成的就有一大串，如︰經濟、地理、教育、資訊及文化背景等。
病人有病為何不去就醫？一般最先聯想到的當然是經濟及地理障礙，比方說︰醫院太遠，病人因為懶得麻煩或不耐長途跋涉，而不去看病。要不就是擔心付不起醫藥費，生病通常不能預知將花費多少，醫院又不能討價還價，也可能使病人卻步。但是即使在政府提供免費醫療服務的情況下（如行公醫制度的英國），有的病人還是不肯上醫院，就表示經濟不是唯一的求醫障礙了。
根據研究發現︰一般的預防醫學措施，利用率高的往往是中產階級或知識份子，所以求醫障礙除了經濟及地緣關係，教育及資訊來源亦被例入考慮的因素，另外還加上社會及文化背景。
影響求醫的因素
除了上列求醫生障礙，社會學家發現還有其他的因素影響求醫行為，比方像︰
一、損失
求醫得把自己的安危及自我掌控權交到別人手上，失去自我掌控權及耽心自己的安危是求醫必須付出的巨大代價。因為有如此重大的擔憂及損失，所以除非對醫生非常信任，病人是不會輕易將自己交到他手上的。這一點可以解釋為什麼我們社會的許多病人一定要到大醫院求診，因為現代的醫生已經不是‘厝邊阿伯’那一型的了，病人既然不認得醫生，只有信賴大型的醫院了。
二、疾病概念︰
要看醫生首先必須得某人覺得他（她）病了，這個病如果不採取某些措施就不會好，而且這些措施自己應付不了，需要找專家（醫生）幫忙，他才會去求醫。這個「覺得自己病了」概念的來源可能因為主觀上感覺不適，也可能受他身邊人物及所屬社會族群及文化影響。主觀上感覺不適很容易瞭解，但是何以一個人自己覺得是不是病了會受到身邊人物及所屬社會文化影響？就必須經過一些解釋才會清楚。也就是說一個人即使有了症狀，此人會不會定義這些症狀為「病」，受到他周圍人士及所處的文化的影響。比方說︰香港腳是一種霉菌感染的病，在炎熱潮濕容易出汗的台灣非常普遍，如果穿著不透氣的鞋子，腳上的傷口很容易引起二度感染而造成嚴重後果。得了香港腳個人當然也感覺很不舒服，但是因為香港腳的普遍性，一般人都不認為它是病，所以大多數人不會想到去求醫，頂多自己買葯擦擦罷了，擦了葯如果還是不好，也許照電視廣告再換一種，再不就問問親人朋友有沒有什麼偏方？就是說香港腳是一種病人，而且可能產生很嚴重的合併症，但是國人並不認為它是病。另外又比如說︰現代精神醫學認為有幻視幻聽是精神病，而在某些文化或此文化中會被認為是神通。所以一個人是不是病了？是不是需要就醫？什麼時候才要去就醫？以及向什麼樣的醫生求助？等等，與他周圍的人以及生活的那個社會文化環境有重大關係。
三、過去的就醫經驗及期待
過去的求醫經驗當然會影響後來的求醫生行為，例如︰醫生沒能滿足病人個人的期待，護士或其他工作人員的態度不好等等。像我國目前的一些大型公立醫院，手續繁雜，各類的事物人員態度又不好，自然會影響病人的求醫意願。只是大型醫院從來不缺少病人，所以他們不考慮這些罷了。
病人通常會對醫生能為我做什麼有他自己的假想及期待，如果他的期待盼望沒有得到滿足，比如︰期待的療效、同情、關懷、支持、保證…等，也都可能阻止他下次求醫的慾望。有時病人認為醫生對他的問題無能為力，他也不會來求醫，比方說 Cartwright 等人（1973）發現死亡前一年的病人有許多不適都沒有讓醫生知道，其中有 29% 的症狀是非常嚴重的，37% 的症狀時間持續超過一年，病人也沒有向醫生求助
看病去
如果說疾病不是決定性的求醫原因，經濟也不是絕對的求醫障礙，那麼究竟什麼時候，在怎麼樣的情況下病人才會採取行動來看病呢？或者究竟什麼因素可能觸發求醫行為呢？Zola（1973）說︰
一、當疾病影響正常生活時︰
當疾病影響正常生活，如︰工作及身體活動時，病人比較容易去求醫，因此是否求醫往往要看個人從事什麼樣的工作或活動，比方說打字員割傷手指就會比駕駛員緊張，坐辦公桌的人如果不愛打球，恐怕很久都不會為行動不便去求醫。
二、當疾病影響社會及個人關係時︰
症狀如果影響個人正常的社會互動及人際關係時，比較容易啟動求醫行為，因此求醫的時機與個人職業、年齡、生活方式都會發生關係，比如年輕或談戀愛時會比較在意青春痘、口臭、牙科毛病，所以比較會去就醫；做人際接觸多的工作者比較在意皮膚病，做外務及櫃檯的人員比較樂于接受美容手術。
三、人際關係發生危機時︰
人際關係危機會擾亂日常生活，人際關係的改變會改變個人對原來症狀的認知與看法。所以離婚、吵架、喪偶、打官司、家裡新添人口等狀況，都可能引發疾病及入院，也就是一般所謂的「禍不單行」。
四、期限︰
當疾病症狀出現時，病人常常會給自己定一個期限，如︰如果到下星期還不好，我就…，如果再犯一次我就…。當然個人對特殊狀況所設定的時限不同，而相同文化背景的人可能有類似的時間表。
五、社會壓力︰
病人常常對醫生一開口就說︰「不是我自己要來，是某某叫我來的」。親人及朋友的社會壓力會觸發求醫行為，所以說疾病及求醫不只是個人的事，會受其週遭人影響。
綜合以上各項看來，病人來不來看病社會因素佔了非常重要的成分。疾病或者求醫與社會文化有關，是社會學者被邀約參與健康及疾病研究的原因，得到了這樣的結果讀者當然可以批評說︰社會學者眼睛裡看見的自然都是社會因素，甚至社會學者為了證實（justify）他們存在的價值，而故意努力這麼說。
第二診斷
求醫是一個複雜的決策過程，病人有了症狀也許會決定忽視「不管它」，否則也得經過自我磋商、自我醫療、請教親友（lay referral system）、甚至民俗醫療等階段，最後才會到專業的醫生手上，甚至有的病人也許永遠都到不了醫生手上。
求醫行為不但關係到醫院的生計、也關係到醫病關係及醫療結果，其影響不能說不大。對醫生而言，有時瞭解病人如何及為何求醫，在瞭解及處理病人的問題上，可能比真正的診斷治療還重要。所以醫生除了要診斷疾病，還要診斷︰為什麼這個病人會來？以及他為什麼會在這個時候來？
參考資料︰
Armstong, D. (1989) An Outline of sociology as Applied to Medicine, Wright: London
Banks, M., Gilbert, G. N. and Dale, A. (1975) Factors influencing demand for primary medical care in women aged 20-44. International Journal of Epidemiology, 4, 189-195
Cartwright, A. and Anderson, R. (1981) General Practice Revisited, Tavistock: London
Last, J. M. (1963) The clinical iceberg: completing the clinical picture in gereral prectice. Lancet, ii, 28-30
Rawles, J. M. and Haites, N. E. (1988) Patient and general practitioner delays in acute myocardial infarcts. British Medical Journal, 296, 882-884
Zola, I. K. (1973) Pathway to the doctor: from person to patient. Social Science and Medicine, 7, 677-689
劉仲冬︰英國 Warwark 大學醫療社會學哲學博士，國防醫學院副教授
住址︰臺北新店光明街286巷14號5樓
Tel & Fax: 9129848， E-meil ct3515@ms12.hinet.net
文章定位：
