2004-07-25 10:34:28| 人氣667| 回應0 | 上一篇 | 下一篇

誰相信上帝?

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佐哥哥服務的醫院,這一個月所有的CRP都被健保委員給刪除了
除了寫申覆和那一點點的不甘心
好像也不能多做什麼 找出一篇內科先進的文章
或許各位看官看之後就能體諒為什麼我們會這樣生氣了.......

醫學上有些未定論的東西,有些像信仰,信徒說有上帝,信主得永生;無神論者就說沒有上帝!
CRP就是這種東西,這個月有個不信CRP的審查委員,專刪我CRP,幾筆算下來好歹也是上萬塊銀子的損失!申報組職員一直纏著我,要我認真寫一篇申覆案,害我又浪費一個週末假日,寫一篇有關CRP用途的文章向那些審查委員[傳教]!
幾年前,教學醫院評鑑,首都台北來了個出身心臟科的院長,他大概要給我下馬威,才翻第一本病歷,那是個下肢蜂窩組織炎的病患,我用的是最傳統的oxacillin治療。沒想到他大喝一聲:「你看! 抗生素濫用!oxacillin是第幾代的?」
一般青黴素沒有人在分第幾代,只有頭孢菌素分第一、二、三代(後來紅黴素以及quinolones也比照分代),面對大院長當頭棒喝,一時天旋地轉,不知如何回答。等到驚魂甫定,我報告他:「oxacillin是青黴素的一種,是人工半合成的(semi-synthetic),算起來也跟佛萊明爵士是同時代的抗生素了!」他馬上會意,知道失言,接著對我很好,不再刁難,本院也因此通過教學醫院評鑑。
印象很深的是,他當時說我們沒給病人驗CRP,「少賺了不少錢」!所以他是信仰CRP的代表人物!
廢話不多說,我們來談談今天的主題
CRP(C-reactive protein) 急性相反應蛋白的價值

敗血症是重症病人死因的大宗,醫界在過去幾十年的努力,仍無法稍稍降低敗血症的死亡率。日常行醫常面臨幾個問題:這個病人是不是感染?是不是敗血症?以及我們用的抗生素是否有效?像創傷或胰臟炎,雖不是感染症,卻常以敗血症的樣子呈現;反之,真正敗血症的患者有時卻不呈現發燒、白血球增多以及頻脈等感染徵像!CRP是一種急性相反應蛋白,此時可以提供臨床判斷的參考。

CRP的生理反應

CRP是長久以來,聲譽良好的敗血症指標。1930年Tillet和Frances兩位先生在肺炎病人的血清鑑定出一種物質,這種物質能沉澱肺炎雙球菌身上分類為C的多醣體(fraction C polysaccaride),這個物質本身是蛋白質,且正常時測不到,針對發炎反應才製造的,所以命名為C-reactive protein(註一)。這個物質在脊椎動物演化史上早已存在,可知其在免疫反應的演化上扮演重要角色。

C-reactive protein與細菌、黴菌、或寄生蟲身上的多醣體結合,引發傳統補體反應(classical complement pathway),所以它的角色是一種調理素(opsonins)以促進巨嗜細胞的吞噬作用(phagocytosis)。

CRP的正常血清濃度介於0.3-1.7 mg/l (median of 0.8 mg/l),在受到刺激的4-6小時內開始增高,以每8小時倍增一次的速度,大約36-50小時達到高峰。如果刺激夠強,它的濃度可達千倍於正常值(也就是高於500mg/l)。等到刺激減緩或排除,它以半衰期19小時的速度迅速減少。當然,如果刺激持續存在,除非嚴重肝衰竭影響CRP的製造,它會持續在高檔。

CRP即使在免疫不全者,遇上格蘭氏陽性、陰性細菌或全身黴菌感染,都會上升。對大部分病毒感染上升較少(例外是腺病毒、麻疹、腮腺炎和流感)。對免疫風濕症如紅瘢狼瘡、硬皮症等較少上升,所以常被用來區分到底是疾病本身惡化還是受到感染!

臨床應用

一:單次測量

到底CRP的值要定在哪裡來診斷敗血症,仍是眾說紛紜,一般以50-100 mg/l做標準診斷敗血症,其敏感性(sensitivity)約70-90%,專一度(specificity)約70%,是可以接受的一種有用的檢查。

它還可以表現嚴重度,Suprin等人的統計報告(註二)指出:若是全身發炎反應(SIRS), 平均CRP值是70mg/l,若是敗血症則平均為98mg/l, 嚴重敗血症者為145mg/l, 敗血症休克這組最高,為173mg/l。

所以,CRP除了區分敗血症之有無之外,還可以反應嚴重度。

二:系列CRP追蹤

系列追蹤CRP,若持續居高不下,應考慮感染症,而非如手術等造成之組織發炎(一般在50小時左右達到高峰)。又例如胰臟炎,到了第二週CRP還未降下,應該想到次發細菌感染。

對治療的反應也可由系列追蹤CRP做參考,Cox等人把治療後的CRP反應分成四類;單純型(simple)感染,CRP隨著治療後快速下降,化膿型(suppurative)感染,其CRP降得慢,提醒臨床醫師去尋找化膿處,加以處理或引流。最差的是複雜型(complicated)感染,治療後CRP不降反昇!還有第四型稱之復發型(recurrent)感染,CRP降了又昇(註三)!

臨床上我們常為了抗生素要用多久而傷腦筋;用太久會傷身體,也多花費,用的不夠則治療不全,易復發。若能以CRP追蹤治療效果,CRP的下降一般與臨床改善同步。Jaye等人則建議,以CRP回復正常,當作停用抗生素的準則(註四)。

結論:

常規偵測CRP作為臨床的輔助工具,可以降低病人的死亡率(mortality)與失能率(morbidity)。系列追蹤CRP的變化,不僅幫助診斷,對治療成敗的評估也是功不可沒(註五)。

……………………………………………………
1. Tillet WS,Frances T. Serological reactions in pneumonia with non-protein somatic fraction of pneumococus. J Exp Med. 1930; 52:561-71.
2. Suprin E, Camus C, Gacouin A, et al. Procalcitonin: a valuable indicator of infection in a medical ICU? Intensive Care Med. 2000; 26: 1232-8.
3. Cox ML, Rudd AG, Gallimore R, et al. Real-time measurement of serum C-reactive protein in the management of infection in the elderly. Age Ageing. 1986; 15: 257-66.
4. Jaye DL, Waites KB. Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:735-46.
5. Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med. 2002; 28:235-43.

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