2003-03-25 15:23:50| 人氣270| 回應0 | 上一篇 | 下一篇

92.03.24飛安會事故調查期中飛安通告

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這是一分飛安會在網站上向全球航空公司所發布的通告,而不是針對CI-611所做的調查報告。不過,這是以CI-611為基礎點的調查結果。與之前波音公司對全球747所發布的指令有相類似的功能與看法。



行 政 院 飛 航 安 全 委 員 會
事 故 調 查 期 中 飛 安 通 告

編 號:ASC-IFSB-03-03-002

通告日期:中華民國九十二年三月二十一日

說 明:民國九十一年五月二十五日,某國籍航空公司B747-200型客機由台北飛往香港途中失事。本會於調查期間,發現飛機殘骸中,曾經修補曾經因與地面擦撞而修補之加強補片(doubler)部位之之壓力艙機身蒙皮在加強補片(Doubler)覆蓋面及其週圍外圍鉚釘之外,有呈「多處疲勞性損傷」註(MSD, Multiple-Site-Fatigue-Damage)、及「疲勞裂縫」(Fatigue Crack)及因與地面磨擦所致之刮痕情形。本會認為此事實發現屬風險因素,有必要發佈飛安通告。失事可能肇因則尚待進一步分析後才能及鑑定。


本會建議:
交通部民用航空局

一、確實督導航空器使用人,於民用航空運輸類航空器壓力艙結構修理時,必須依照原廠結構修理規範(如考量修補尺寸大小以及其他相關顧慮),以避免遺漏隱而不顯之損傷,引發「多處疲勞性損傷」及「疲勞裂縫」。

二、頒發適航指令,規定曾執行壓力艙結構修理之國籍航空器,除執行波音公司發布之「緊急性服務通報ASB 747-53A2489」已涵蓋之機型及範圍外,移除其他壓力艙結構修理之加強補片,檢視其所覆蓋之蒙皮上是否有可能導致「多處疲勞性損傷」或「疲勞裂縫」之隱藏性結構損害情形。檢視結果如發現有上述情形,則須依循結構修理手冊或其他經核准之規範進行修理。修理過程及結果均應報經民航局核准;但下列情形除外:

1.具備完整之維修紀錄,證實壓力艙結構修理確實依據結構修理手冊或其他經核准之規範執行,並經目視檢查確認與維修紀錄相符者;

2.以波音公司發布之「緊急性服務通報ASB 747-53A2489」內述之非破壞檢查(或類似)方法進行週期檢驗,未發現任何異常者。

三、加強維護現場施工品質及品保程序之查核,以消弭此類隱藏性之飛安因素。

四、規定國籍航空公司及航空器維修廠、所,將本通告背景資料告知維修人員,強調此類隱藏性傷害可能引發「多處疲勞性損傷」及「疲勞裂縫」,並納入專業訓練教材。

五、要求航空器使用人將「隱藏性壓力艙結構損傷可能導致機體結構失效」之警語,加註於其維護手冊及壓力艙結構維修工作單之中,以資警惕。


行政院飛航安全委員會 
執行長 戎 凱


註:「多處疲勞性損傷」(MSD, Multiple-Site-Fatigue-Damage)係指朝同一方向發展之一連串單獨的「疲勞裂縫」(Fatigue Crack),通常沿著鉚釘線、部分或全部鉚釘孔漫延開來,也可能跟刮痕或其他具多處應力點(multiple stress points)型式之傷害引起的多處疲勞裂痕(multiple fatigue cracks)。

台長:
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