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Ms Rothbauer was in a coma for ten days

走進健康保險公司的陰暗世界——以及他們決定否決索賠所需的時間只需1.2 秒

大衛·米爾沃德

太平洋標準時間 2024 年 12 月 6 日星期五下午 3:11

當梅根·羅斯鮑爾在威斯康辛州工作時心臟病發作，她被救護車緊急送往醫院。

鑑於醫療緊急情況——30 歲的羅斯鮑爾女士被迅速送往最近的醫療施救醫院。

事實證明這是一個昂貴的決定。

最近的醫院“不在她的醫療保險名單中”，這導致 Rothbauer 女士的護理費用為 52,531.92 美元。

如果救護車再開三個街區到達麥迪遜的 Meriter 醫院，費用就可以少到 1,500 美元。

「我當時處於昏迷狀態。我無法很好地醒來並說，’嘿，帶我去下一家醫院’，」她告訴 WISC TV。

「這是距離我舉辦活動最近的醫院，所以救護車自然而然地將我帶到那裡。他們沒有錯。」

儘管醫院將費用降低了 90%，但這一事件暴露了美國醫療保健系統昂貴的複雜性，患者發現，儘管他們支付了高額保費，但由於保單的小字讓受保者沒法留意其中的風險而導致他們並沒有得到保障。

聯合醫療保健公司執行長布萊恩湯普森在曼哈頓被槍殺，導致拒絕承保的爭議成為焦點。

雖然沒有對這起殺戮給出官方解釋，但彈藥上顯然留下的彈殼——「否認」、「辯護」和「銷毀」——被認為是指保險業被指控用來避免賠付的策略。

消費者研究網站 ValuePenguin 編制的數據顯示，去年聯合醫療保健拒絕了三分之一的索賠，約為行業平均水平的兩倍。

“非法計劃”

美國第四大健康保險公司 Cigna 拒絕了 18% 的索賠。該公司因大規模拒絕報道而在加州集體訴訟中被起訴。

通常，保險公司會以治療不必要為由拒絕索賠——儘管患者自己的醫生持不同意見。

根據加州的說法，醫療審查是由電腦而不是另一位醫生完成的。

用於拒絕索賠的演算法

行動的核心是 PXDX，這是 Cigna 開發的演算法，該演算法使該公司的醫生能夠「一次自動拒絕批量數百或數千筆付款」。

該系統意味著索賠在未打開文件的情況下被拒絕，「導致數千名患者實際上沒有保險和意外的帳單」。

據稱，在 2022 年的短短兩個月內，Cigna 的醫生拒絕了超過 30 萬個付款請求，每個請求的「審查」時間為 1.2 秒。

該公司還被指控使用 PXDX 系統，因為他們知道只有約 2% 的人會對這項否認提出異議。

「我認為他們都在使用人工智慧來削減成本，」代表患者的克拉克森律師事務所的格倫·達納斯 (Glenn Danas) 告訴《每日電訊報》。

“我們的立場並不是說人工智慧在保險業中沒有作用，但它必須以負責任的方式使用，並且不能取代醫生或個性化審查。”

使用人工智慧有巨大的經濟激勵，不僅可以減少支出，還可以節省員工費用。

達納斯表示：“他們也有可能是在向那些懶得上訴的人省錢。”另一家大型保險公司 Anthem 因計劃削減醫療手術期間的麻醉費用而陷入麻煩。

如果超過任何時間限制，無論手術是否仍在進行，它都計劃拒絕支付麻醉費。

“令人震驚的行為”

一位憤怒的麻醉師問他是否必須在手術中途停止，或讓病人面臨嚴重的醫療費用。

美國麻醉醫師協會主席唐納德·阿諾德表示：“商業健康保險公司以犧牲提供基本護理的患者和醫生為代價來提高利潤，這只是一系列令人震驚的行為中的最新一起。”

他們要么索賠被拒絕，要么延遲獲得治療事先授權，要么發現他們批准的醫生和醫院網路不足。

受影響最嚴重的是那些從雇主或歐巴馬醫改建立的市場獲得保險的人。

《每日電訊報》已聯繫 Cigna、Anthem、EviCore 和健康保險行業機構 AHIP 徵求意見。

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