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醫療保險制度改革蓄勢
醫療費用的不合理支出竟高達20％－30％，國家和單位對職工醫療費用包攬過多，不堪重負。這是中華醫院管理學會理事、新吉林大學副校長李殿富教授調查分析得出的結論。李教授說，醫療管理和服務的社會化程度低，不同地區、不同所有制、不同行業和不同單位間職工享受的醫療待遇差異過大，醫療保障制度的改革已刻不容緩。
李殿富說，醫療費用增長過快，浪費嚴重是原有醫療保障制度最為突出的問題。據1997年統計，全國職工醫療費用為773‧7億元，比改革初期的1978年增加了28倍，年遞增19％，而同期國家財政收入只增加了6‧6倍，年遞增11％，這一增長幅度遠非國家和企業所能承受。致使大批職工基本醫療得不到保障，醫患雙方又由於缺乏有效制約機制浪費嚴重。所以說原有的勞保醫療、公費醫療已不適應市場經濟的需要，醫療保險制度改革正蓄勢待發。因此，國務院去年開始進行醫療保險制度改革，部分城市現以初步建立社會統籌和個人賬戶相結合的城鎮職工基本醫療保險制度。並逐步形成包括基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險和社會醫療救助等多層次的醫療保障體系，最終使全體城鎮勞動者都能享受到基本醫療保障。
李殿富說，醫療保險制度改革是以建立城鎮職工基本醫療保險制度為主，實行屬地管理；基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。用人單位的繳費率一般應控制在職工工資總額的6％，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。統籌基金和個人賬戶劃定各自支付範圍分別核算不得互相擠佔。前者主要支付大額醫療費用或住院費用，後者主要支付小額醫療費用和門診醫療費用。
醫界預言 健保會讓醫院倒閉 寄給朋友 友善列印
【中時電子報 】 邱俊吉／台北報導我國的健保雖獲民眾肯定，但醫界卻叫苦連天，甚至預言，明年將會有許多醫院倒閉，尤其是中、小型的區域及地區醫院，中央健保局(新聞、網站)若要放手讓醫界自救、自主，就別說一套做一套。
廣 告
台灣醫院協會醫院總額執委會執行長莊逸洲說，以往論量計酬的支付制度，導致醫療費用過度成長，也製造了許多愛逛醫院的民眾，平均每人每年就醫次數達14.4次，居世界首位，比起先進國家平均多在4至7次之間，確實高出不少。
此外，我國每萬人口平均有60床急重症病床，而先進國家每萬人口平均僅40床急重症病床，加上我國每年有過多醫學生畢業，可見我國醫療供過於求的問題嚴重。
莊逸洲說，我國每10萬人口急重症病床，至少該縮減至50床急重症病床，而民眾就醫次數至少該減少到10次左右，如此醫療型態才較正常，但要達到如此，需要醫界、民眾共同努力。
而過去有多少報多少的支付制度，如今改為總額制度後，各醫院由於所獲給付有一定額度，已導致不少醫院陷入經營困境，莊逸洲說，據推估，獲利在10％以下的醫院，可能在明年全會倒閉，因為健保局過去放任扭曲的醫療環境不管，現在推總額，這些醫院將被反噬，特別是規模較小的區域、地區醫院，除非改變經營型態，不然一定撐不住。
莊逸洲認為，某些醫院將因經營型態走岔，而走上倒閉命運，但其它獲利較穩定的醫院，原本可透過總額制度，持續經營下去，他說，健保局應該開放讓醫界自主處理總額，不要嘴巴說開放，實際卻多所限制，這樣醫界想做也做不下去。
最新議題
論全民健康保險的缺失與改革
全民健康保險自民國八十四年三月開辦，實施將近六年，雖提供了社會大眾就醫時的經濟與便利，卻也同時浮現諸多問題，且足以動搖此一制度之根基。緣於此，筆者聊表拙見，指陳全民健保的病灶所在，並對症下藥，試擬改革之道。
概觀全民健保之主要問題，如以下數端：
一、身分分類不當，保費分擔不公：
現行全民健康保險法被保險人依職業類別與身分，計分為六類十三種，各類別被保險人保費負擔比例及投保金額計算基礎各有不同。分門別類表面上似未涉及就醫權益，但保險關係複雜，民眾常因疏忽或誤解而遭受處罰，引起民怨不斷，至於其他負面影響更是不容忽視。
按現行投保金額及保險費，依法分別有薪資所得、營利所得、業務執行所得、本俸、自行申報、平均定額及限定金額多種。在「多元化」的投保方式下，部分高收入者「依法」即得以低薪投保或繳交低額保費，部分較低收入者（非低收入戶）被迫以一定金額投保，部分勞工必須以實際薪資投保，大部分被保險人則各顯神通，壓低投保金額。投保金額與收入高低無必然關係，這是全民健康保險的一大敗筆。
在現行分類下，保險金額以多報少成為慣例，相同所得繳交不同保費變成常態，全國一千四百二十七萬被保險人中（不含眷屬），百分之六十七的投保金額集中在一萬六千五百元、一萬九千二百元及二萬四千元三個等級（八十八年九月資料），不但違反量能負擔的原則，亦背離社會互助的精神；義務不對等，身分有等差，全民健康保險之精神大為走樣。
分類不但不公平，亦徒增無謂行政成本。全國五十一萬個投保單位，推估至少耗費近百萬人力辦理加、退保手續，近年來若干職業工會侵吞被保險人保費，造成被保險人繳保費又無健保身分的雙重損失，益加突顯現制的荒謬不當。
尤有甚者，現制根本無法確保全體國民百分之百納保，依八十八年九月資料，現行納保率為百分之九十五點八六；換言之，約有九十萬人未加入全民健康保險。此類未納保人口大都為社會經濟弱勢者，也正是全民健康保險最應予以照顧的一群；現制無法照顧反而予以摒除，無寧是全民健康保險的一大諷刺！
二、買賣雙方合一，球員裁判一體：
全民健康保險的買方希望在一定醫療品質下，醫療費用總額愈小愈好，賣方則希望醫療費用總額愈大愈好；中央健康保險局同時扮演買賣雙方，造成其角色既混淆又衝突。
中央健康保險局依全民健康保險法第六條規定，為本保險之保險人，辦理保險業務；保險對象發生疾病、傷害、生育事故時，由保險人特約醫事服務機構提供醫療給付。換言之，中央健康保險局一方面須確保保險對象之保險利益（即一定水準以上之醫療服務），另一方面又必須提供保險醫事服務機構合理的醫療給付費用，兩者之間若有偏頗，皆有不妥，而以目前中央健康保險局的成績來看，表現實難謂稱職。
最為各界所詬病者，莫過於中央健康保險局本身亦有保險醫事服務機構（六個聯合門診中心），形成裁判與選手競爭的荒謬場面。中央健康保險局所屬聯合門診中心雖與特約醫事服務機構競食健保大餅，但歷年來營運情況並未改善，甚至因藥價黑洞疑案而突顯現行全民健康保險制度的不當，讓中央健康保險局幾乎下不了台。
三、門診醫療浪費，引發財務困難：
全民健康保險自一九九五年施行後，醫療費用支出成長率即遠高於保險費用之成長率，尤其自一九九七年年初以來，申報費用與實收保費之差距日趨擴大，以一九九九年上半年為例，平均每月差距四十四億，其中三月份差距高達六十五億；支出面之醫療浪費失控，收入面之保費調漲困難，全民健保破產，為期不遠！
醫療費用失控，主要係門診費用支出不斷成長，以一九九六年至今每半年比較，住院成長率為百分之二點八，門診成長率則達百分之五點四；門診住院費用總額比率亦提高至百分之七十比百分之三十。許多民眾自認繳了保費，產生「不看白不看」的心態，不論有病、沒病、大病、小病，一律往醫院跑。國人積極求醫就診的結果，就是大幅提高我國每人每年平均的就醫次數，於是醫療資源的浪費與濫用，就難以避免了。
醫療資源的浪費與濫用，最終還是全體國民蒙受損失；無論政府以何種方式填補財務虧損，負擔最終還是會加諸在全體國民身上。
最好的健保制度應該是全民皆保，而非全部皆保，目前全面給付的制度有待檢討。蓋全民健康保險首要目標，係在減少國民就醫之財務障礙，以台灣目前平均國民所得水準，一般門診輕型傷病並未構成個人財務負擔。再者，以目前納保人口及平均每人每年門診次數核算，每年計有三億一千萬次門診，其中大部分係屬一般輕型傷病，保險人要查核其中有否作假濫用，無異如大海撈針，徒然耗費人力。將不具風險分攤且無財務障礙的門診納入全民健保給付項目，對其他醫療資源需求也產生排擠作用，使得最需醫療照護的傷病無法獲得充足的醫療資源。
四、給付制度缺失，扭曲醫療生態：
現行不合理的給付制度衍生的現象如下：
（一）大型醫院及醫學中心為彌補其他給付之不足，紛紛擴充門診規 模，醫學中心變成超大型門診中心，其門診收入更占全部門診支出五分之一，地區醫院及基層診所經營日益困難，不難得知。
（二）低風險及給付較高的科別，如皮膚科、耳鼻喉科等，成為執業第一選擇，給付偏低且風險較高之科別，如婦產科、外科等，則乏人問津。
（三）藥費差額變成各級醫療院所填補收入的生財工具，甚至中央健保局所屬之聯合門診中心亦如法砲製。以八十八年預算案為例，聯合門診中心藥品成本編列八億四千四百餘萬元，但即使不計藥事服務費，其編列藥費收入亦高達十一億九千餘萬元，聯合門診中心以藥價差額平白增加三億五千萬的收入。
依全民健保法第八十九條之規定，本法實施滿二年後，行政院應於半年內修正本法，逾期本法失效，而今全民健康保險法已實施近六年，問題不斷出現，倘不予以正視，並及時修正全民健康保險法，則全民健保之永續發展勢無可能。針對上述問題，全民健康保險改革方向建議如下：
一、主辦承辦分立，決定盈虧責任：
將原中央健康保險局業務一分為二，區分為主辦及承辦單位，設全民健康保險委員會主辦本保險，並代表被保險人擔任「買方」角色；另由中央健康保險局改制之財團法人醫事保險機構承辦保險業務，以保險人身分擔任「賣方」角色，自負盈虧；藉此分隔本保險產品之買方與賣方，消除中央健康保險局之角色混淆。另增保險人安全準備之要求，以及保險人無法經營時業務移轉之規定，以確保全民健康保險不致一夕崩潰。
二、縮減保險給付，釐清保險定位：
全民健康保險主要目標，係在減少國民就醫之財務障礙，其給付範圍自應以醫療費用較高之傷病為主，且就實務觀察，前等傷病亦較無造假或浪費情形，再考量預防保健之功能，爰將本保險給付範圍限於住院、重大傷病門診、若不治療將產生併發症甚至導致生命危險的慢性疾病門診、分娩及預防保健等。
三、設立健康專戶，兼顧現在未來：
至於前述給付範圍外之其他門診，則由被保險人自行負擔，並自被保險人設立之健康儲蓄專戶中直接扣除。門診費用超過健康儲蓄專戶之部分，被保險人負擔百分之四十，政府補助百分之六十；年度健康儲蓄專戶所剩餘之部分，移為各該被保險人未來長期照護之費用。健康儲蓄專戶以被保險人申報綜合所得稅之所得淨額為計算基準，但最低以法定基本工資年度總額為限，未申報所得稅之被保險人一律以法定基本工資年度總額為計算基準。此一設計，民眾動輒前往就醫之習性可望改變，醫療資源浪費應可減少，民眾未來長期照護亦可獲得保障。
四、簡化保險關係，避免人為不公：
現行全民健保法將被保險人分為六類，各類被保險人各有其不同之投保單位，由投保單位負責為被保險人加保，被保險人之眷屬再隨被保險人加保；本草案則規定只要符合本法規定之資格者即自動納保，一律成為被保險人，被保險人分為兩類，僅在住院之部分負擔比例有異，有助簡化保險關係，另取消投、退保與轉移投保身分等手續，節省行政資源，民眾亦不會因漏辦加退保手續而遭受處罰或中止給付，進一步保障民眾權益。
五、變更繳費主體，穩定保險財務：
收入面，基本保險年度費用總額，經精算小組精算後，由全民健康保險委員會與保險人在不超過前年度國民生產毛額加百分之二之範圍內協定之，再由政府以預算及雇主以薪資總額為基礎計算之費用各負擔二分之一。保險之盈虧，由保險人自行負擔。支出面則採論病計酬、論人計酬及總額支付制度等多元支付制度，避免醫療資源浪費，控制醫療費用支出。另為統籌本保險經費，設全民健康保險基金，盼藉此穩定保險財務，促進本保險永續發展。
六、增加醫界自主，強化協商機制：
全民健康保險委員會由被保險人代表、政府代表、雇主代表及學者專家組成，代表「買方」；保險人董事中有二分之一以上為醫事服務機構代表，代表「賣方」。辦理本保險所需年度費用總額，由全民健康保險委員會與保險人協商決定，有助於透過買賣雙方利益突顯及談判協商過程，決定年度醫療費用總額的最適規模。
七、切合需求水準，提升醫療品質：
明定主管機關於訂定保險病房設置標準及佔總病床比率時，應依各地所得水準及民眾意願分別訂定。基本醫療品質則由委員會與保險人訂約時規定於契約中，並由委員會代表被保險人監督醫療品質。
總而言之，健保制度的改革，公平與效率，係兩大關鍵。如決策當局能實行前擬建言，相信可於公平公正之原則下，有效改善健保的經營與財務問題，俾使此一立意良善之醫療保險制度，得以永續生存。
