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2005-03-08 11:30:30| 人氣2,222| 回應0 | 上一篇 | 下一篇

醫療專業及國家政體

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              醫療專業及國家政體


  沒有人會反對當醫生與做其他行業不同,這樣的不同除了包括一般人知道的醫生能治病救命賺錢比較多很神氣之外,還有想當醫生要經過激烈競爭進醫學院念很多年書,最後還要經過國家考試取得執照才行。這樣簡單的描述說明了︰不是任何人都能當醫生。也說明了︰醫療是一項高度專業化的行業,它有崇高的社會地位及聲望;它包含高度發展的專門事知識,需要優秀人才經過長期學習才能充分掌握;最後個人即使經過了國家認可的專門機構教育訓練,還要經過政府認可的考試通過才能取得醫生資格。
  為了更進一步瞭解醫療專業,現在我們來看看研究專業的社會學家怎麼說︰

    何謂專業(profession)?何謂專業化(professionalization)?

  所謂專業就是專門及獨占性事業,通常是由受過特殊訓練、而在社會中扮演專門角色的人士,所組成的一種高社會聲望的職業。專業化即達成專業的過程及方法。專業具有所謂的專業特性,其中重要的包括︰
  一、一套專業所本的完整理論體系
  二、享有專業獨占及獨斷權︰不是任何人都可以從事此項專業,而且如果專業處置發生問題,比方說︰醫療糾紛鬧上了法院,因為醫療屬於專業,外行人即使法官也不能判定其是非對錯,因此審查醫療行為是否恰當的仍是醫療專業人員。我國醫療糾紛處理的情況是在衛生署下設有醫療糾紛審議小組。醫療糾紛審議小組的成員除了醫生還有社會公正人士及消費者代表,然而由於所謂的社會公正人士及消費者代表對醫學不懂,其實主導的還是醫生。因為多年以來審理的結果大多都是醫生勝訴(83.7%),前不久還因此引起諸多抱怨,指控審議小組「醫醫相護」。
  三、正規專業教育
  四、專業倫理規範︰如︰醫師倫理中規定的︰醫生應當關心照顧,并對病人一視同仁等
  五、專業組織及證照制度︰如︰醫學會及醫師執照考試

  對專業的研究起自西方,在歐美社會早期學者認為符合專業條件的行業只有牧師、律師及醫師三種。其他行業,如護理雖然也努力提高教育水準、辦理考試及證照制度、爭取立法保障其專營權利、提倡護理倫理以約束成員行為並改善社會地位…但是因為它畢竟還沒有達到社會認可的崇高地位,也還沒有建立完整堅固的理論體系,所以只能算是一個半專業(semi-profession),正在向專業的路上邁進。我國近來發生的醫藥分業活動,也可以說是藥師的專業化運動。


             專業的社會學觀︰

  傳統醫療在我國是救人濟世的良心事業,醫師的仁心仁術常常被社會標榜。在西方醫療更是背負上帝神聖使命的工作(Calling 即「神召」)。即使早期的專業研究也把醫療當成一種助人專業(helping profession),或道德事業。
  近年由於醫院大型化及醫療工作分工的關係,醫療已不再是醫生病人兩個人間的事,而成為一種大型企業製造的產品。同時隨著醫療社會學的進展,社會學者也對專業有了不同的看法,早期對專業的認知及理論被批判成「古典神話」,而新興的專業理論卻是反神話式的。古典神話式的代表人物有 Carr Saunders & Wilson(1933)、Marshall(1939)、及 Parsons(1949, 1951)等。他們將專業看成一種道德事業,專業的終極目的在︰追求社會所渴望的某些理性價值,如︰公平、正義、善良、健康等。因為專業是在執行一項道德工作,所以稱為道德專業(moral profession)。除了道德光環,這一派的學者也強調專業與其他職業截然不同。因為專業所具有的特質其他行業並不具備,譬如如前所述的︰強而有力的理論體系、知識、及技術;長期社會化(socialization)的教育過程;崇高的自主性;正規的專業組織、證照制度;嚴格的專業倫理;對內部成員及執業水準的專業控制等。
  古典神話派的學者並不反對專業成員享有某些特殊利益,但是他們認為由於長期的教育訓練、專業的高度道德要求、以及專業組織的嚴密控制,成員享有某些利益是應當的。它們完全不接收專業行為是一種商業行為的說法。
  反神話派的代表人物有 Freidson(1970)及 Becker(1970)等。他們認為古典神話派學者對專業的的看法完全是煽情式的(sentimental)。反神話派的學者不相信什麼「神召」,也不贊成「道德光環」。他們認為專業的目的及利益是與社會價值衝突、而非一致的,譬如說專業希望獨斷經營,也希望以最少服務獲取最大利益,而社會大眾希望多重選擇,并以最少付出換取最大服務。反神話的學者也不相信專業有什麼了不起的、不同於其他職業的理論基礎,在他們看來專業就是一種職業;專業的目的是為了利益壟斷;專業組織的目的是為了糾結力量維護成員的利益;長期教育的目的是為了產生專業(家)形象,以保障成員在劇烈競爭的市場中獲益。所以由此觀點看來專業運動完全是政治及經濟活動,與道德無關。
  將醫療專業運動視為政治及經濟活動,雖然不代表所有醫生都熱衷競逐政治及經濟利益,但是不可否認地打破了專業的傳統迷思 – 醫學是帶有神召的道德工作,也挑戰了醫學的客觀中立立場。
  專業化政治活動的極致是與國家政體的結合。專業為了要達到資源壟斷及掌控,除了對內必須努力研發專業理論、審慎選擇新進人員、改進教育、加強考核之外,另外對外還要借助政治力量,杜絕取締非法執行專業行為的人,於是專業與國家政體建立了互惠互賴的共生關係。以下我們詳細解釋說明。


           國家組織與醫療專業之間的關係

一、政府如何利用醫療遂行社會控制?
  現代先進社會已經將醫療視為基本人權,在這樣的社會哲學下,理論上任何人均不應因為政治或經濟原因而無法得到醫療照顧。由於這樣的信仰,醫療漸漸變成政府的責任,因此過去宗教及慈善團體負擔的醫療照顧,現在舉世各國不論政體都漸漸由政府接收過來。政府為了維持國力、減低傷病的社會成本、爭取選票等等原因,都需要醫療專業的合作,因此不但樂于插手醫療控制及把關,同時政府更進一步利用醫療遂行社會控制。
  任何一個政體為了維持社會的安定及政體的存續,社會控制是不可免的,而醫療由於其解除傷病痛苦的特性,以及醫療專業的服務照顧特質,及宣稱的所謂「無道德及價值批判」「客觀中立」立場,使得醫療的社會控制包裹上了善意的糖衣,非常容易為民眾接受。比方說︰如果政府要禁煙,人民一定認為它管的太多,侵害了個人自由,但是由醫生在電視上廣告,或由衛生署出面推動就不但有了正當性,而且影響力也大多了。
  大多人,尤其醫生恐怕很難聽進去「醫療是一項社會控制」的說法,但是這兒我們說的控制的廣義的,不是指︰警察抓人白色恐怖那一套。大家只要想想我們今天的生活︰出生、死亡、就業、入學、當兵、請假、開車…那一樣不需要醫師證明?否則就不能報戶口、就學…甚至死了也不能埋葬。將來說不定結婚、生孩子、坐飛機(為了防止機艙內的結核感染)…也有可能要醫師證明,因此我們生活的那一面不受醫療控制?政府如果叫人民不抽煙、不嫖妓、不喝酒、不開快車、不熬夜、帶安全帽、用保險套…人們一定以為這個政府威權,但是如果經過醫生,就是再加上叫我們吃什麼菜、生幾個孩子、一星期做幾次愛…似乎都理所當然了。
  醫療社會學家 Freidson 說︰醫學是一個與法律及宗教並行的社會控制機構,共同擔負預防、偵察、及管制社會越軌行為。Zola 甚至更進一步說︰「醫療無論在法律上(de jure)或實質上(de facto)早已與社會控制系統相連接」。醫療與法律上的關聯如︰疾病報告。傳染病的報告我們大家都知道,另外非傳染性的槍傷、自殺、藥物濫用等在許多國家也需要報告;醫療與社會控制的實質上關聯可以以 Ehrenreich 的「紀律性控制(disciplanary control 即排斥性控制)」及「招攬性控制」(coptative control)說明。紀律性控制排斥個人進入病人角色,強迫個案留在工作場域,繼續從事勞動,如︰在工人身上加強工業的紀律控制,不輕易發給病假證明、控制傷害補助的領取、退休勞保管制等;招攬性控制相反的鼓勵人們尋求專業幫助並進入病人角色,如︰各種的預防措施、體檢、健康檢查、避孕、心理輔導等。
  醫療專業為什麼願意替政府負擔這些社會控制功能呢?以下我們也進一步說明︰
二、醫療專業如何利用政府力量壟斷?

  雖然構成專業的條件有許多,然而最重要的是獨占的執業權及專業裁判權,就當代醫學而言這樣的專業壟斷權需要國家立法保障,更需要動用政府執法力量取締。醫療專業經由教育及核發執照,一面得以控制其醫療水準、專業人口,同時也創造了一個免於對手競爭的政治社會環境,因此醫療專業得以在無外力干預的狀況下全面控制醫療資源及工作。
  比照所謂的其他專業,醫療另外還有一個特殊問題,就是它必須擁抱群眾。比方說在西方社會牧師可以擔任政府的法定監護人得到起碼的職業安定,律師可以在法院裡接案子,只有醫生要靠自己個別的力量招攬病人,因此非常需要群眾支持。同時因為過去醫療專業一直標榜其助人及道德特性,使得醫療披上救人濟世的道德光環之同時,也減少了它的營利性。社會大眾大多認為醫生不應當太愛錢。因而醫生不好主動出擊上街去招攬病人,同時醫師法也禁止醫生刊登廣告及推銷自己。這使得醫療迫切需要政府支持,以在健康市場上維持其壟斷性,醫療專業因此也願意讓政府涉入他們的專業領域控制及評鑒。
  此外與政府合作,不但可以立法保障醫療專營,如果政府實行全民健保或公醫制度的話,還可以全數國民作為其客戶來源,或自國家稅收中保障醫療收益。
  當然這裡要說明的一點是︰政府雖然主管醫院評鑒,并辦理國家醫務人員考試,但是因為涉及專業知識,考試出題及擔任評審的當然還是醫學專家。所以是醫療專業為了交換讓渡出部份主權給政府,而非政府的政治權超越了醫療專業權。


                結語

  國家需要醫療專業滿足其人民日漸增加的健康需要,應付其漸增的政治壓力及執行其日漸繁複的現代社會控制;醫療專業需要國家保障其專營權利并增加其收益,國家政體與醫療專業的共生關係於是產生。此時政府即一方面回應醫療專業的要求,一面組織消費大眾的需要,形成了國家的醫療供應體系及政策。
  早期台灣有許多醫學菁英關心也參與政治活動,不過在此同時恐怕更有廣大的醫學人嫌政治污穢,認為醫學與政治無關。生存在當今世界,個人生活恐怕很難自外於人際活動及人群關係,也很難不涉及政治權利。
  近來許多年輕醫生不再願意扮演自我犧牲的「神」的角色,他們說︰「我們也是人,也有累、病、生氣、出錯的時候」,自不食/識人間煙火的「神」龕中下來以後,醫生的角色也許反而能扮演的更好、更人性,也更愉快。至於失去了神的道德約束以後,拿什麼來規範醫療,作為醫學倫理?我們有機會再討論。

台長: 仲冬
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