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2005-03-08 11:29:17| 人氣3,491| 回應0 | 上一篇 | 下一篇

醫學理論與醫療模式

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             醫學理論與醫療模式

  當代醫學對人類健康有許多貢獻,但是本世紀五十年代以後,由於傳染性疾病消失,社會上最大宗的流行疾病變為慢性、退化性、及心理疾病。當代醫學對這樣的疾病之處理不如傳統流行疾病有效,因此受到許多批判。
  當代醫學無法處理慢性疾病及心理疾患,與其本身的基本假設及醫療模式有關,以下本文將先介紹當代生物醫學的基本假設及醫療模式,然後再看看有沒有什麼替代的辦法。


              生物醫學模式

  西方醫學的歷史發展相當久遠,在十八世紀末開始逐漸與現代自然科學結合,形成以生物醫學為基礎的所謂當代醫學。當代醫學主要建基在生物醫學模式之上。這樣的模式有五項基本假設︰
一、身體與心理(mind and body)分開處理,這樣的假設乃基於笛卡兒的心物二元論。當代醫學拋開了心理與靈魂的顧慮,專注處理身體問題。
二、身體可以像機械一般修補,也就是「機械模型論」。因此醫生就像機師可以修理或替換功能失調的部份。
三、科技的「必然關係」。即︰生物、物理、化學的因果關係。生物醫學將人體視為一個遵循電學、化學、物理學…原則運作的生物機器。
四、「化約論」︰遵照自然科學方法,當代醫學的思維是化約式的。心理及行為問題被化約為生理問題;生理問題被化約為物理及化學問題。在方法學上,問題被分為面向及層次,逐層剝離并游離找出單獨變相。在傳染病中這樣的方法非常有用,只要找出病源,使用疫苗或抗生素,在忽略其他致病條件的情況下,也能解決問題。但是這樣的思考簡化了疾病發生的原因,忽略了發病還有其他的充分或必要條件,將疾病解釋為完全由生物決定,忽略社會及心理因素。
五、十九世紀興起的「細菌說」更加重了化約論,將所有疾病都視為由特定、單一能分離的病原體(細菌、濾過性病毒、寄生蟲等)形成。即所謂的「特定病源說」。

  這樣的醫學理論模式,在外科發展及傳染性疾病的控制上有極大貢獻,但是同時也會製造出另外的一些問題,譬如像︰Jewson 的「病人消失說」。Jewson 認為在 1770-1880之間,醫學理論的的整個論述自整合概念的「人」(whole person)轉到了細胞的組合網,醫學的視野自病人移轉到器官、組織、細胞,最後病人消失不見了。這樣的過程到今天還在進展著,醫學視野走入更細小的世界︰基因、分子…「見木不見林」的情況就難免發生了。
  在同一段時間內,疾病知識產生的方法也自病人轉到醫學研究者︰因為診斷只需要依賴解剖及病理知識,而這樣的知識只要檢查病人的身體即可獲得,因而問診及病人主訴變的不重要,醫生也不再願意傾聽病人說話。同時由於醫療專業分層的結果,醫療理論及技術掌握在醫學內的資深者手中,使得早期病人能與治療者協商的治療方式,完全操控在醫療小組的手中。
  在這樣醫學模式轉變的過程中,人體被切割物化;人際互動消失。真如Atkinson(1988:180)所說︰生物醫學犧牲社會、文化及病人感受以成就生物的解釋。
  在臨床應用上,生物醫學模式意味著︰疾病是一個實體(entities),這樣的「實體」可以經由症狀(symtoms)及徵象(signs)被醫生觀察檢驗;而病人只是被動的疾病發生場所(site)(Nettleton 1995:3)。也就是說生物醫學的著眼點是「病」,不是生病的「人」,更不是「生病」這件事。同時因為生物醫學也採用了與其同時代的自然科學觀念 – 積極進取,因此在生物醫學的觀念裡,生、老、病、死不再是生命興衰的正常過程,而是偏離正常的變態狀況。
  由以上基本假設可見生物醫學對疾病、健康及治療的探討是非常有限的,這樣的態度及假設使得生物醫學在消弭傳染病、外科治療等各方面都有相當大的成就與貢獻,然而因為受限於其基本理論模型,對當今的諸多其他類型的疾病及痛苦都束手無策。
  生物醫學模式一直持續到 1950 年代末期。50 年代後因為受到佛洛伊德精神分析的影響及所謂的醫學社會科學革命而鬆動,當代醫學才開始恢復對病人心理情緒的關注,不過這樣的轉變很困難,在第三世界殖民醫學,或面對少數團體及低階層病人時,由醫生支配的醫病關係依然故我。


          Michael Balint(1964)模式

  在臨床看診的經驗中恐怕許多醫生都有經驗︰病人所帶來的問題沒有生物基礎,這種情形讓醫生困擾煩惱,因為基於他們的實證科學訓練,病人感覺不舒服當然應當有可被「觀察到」(observable)的徵象。可是事實情況並非如此,相當多數的病人主觀感受到不適,卻沒有臨床徵象顯現;同時也有相當多的病人有了嚴重的疾病卻完全沒有不適的感覺(如︰早期癌症)。對於前者大多的醫生依據其傳統的生物醫學訓練,診斷他們心理有病( 病);對於後者則怨恨他們沒有知識,延誤治療。針對後者這樣的所謂臨床「冰山」(ice-berg),醫學也曾經嘗試用篩檢的方法發現病例,企圖挽救生命。然而篩檢本身也有問題︰有的個案有症狀卻沒有病理發現,有的有病理發現而沒有症狀。譬如︰以中段小便細菌檢查篩檢尿路感染,有的個案有灼熱及疼痛感,但是在其小便中卻沒有發現細菌;也有的個案小便中含有細菌卻沒有症狀出現。換句話說,也就是說症狀與病理之間的關係不是那麼清楚。其他類似的例子可見於︰心絞痛與冠狀動脈狹窄。
  以上的情況使得一些 GP 開始思考疾病的本質究竟是什麼?他們的工作角色又是什麼?對此具有醫生及精神分析背景的 Michael Balint(1964)提出了一個大膽的嘗試結論︰疾病不單單是身體,也是心理社會現象。據此他更進一步定位 GP(general practitioner)角色,如下︰
  一、GP 的工作不僅是診斷及治療疾病,而且是整合疾病(organize unorganized illness),病人到醫生面前,帶來無組織的問題及不適︰肚子痛、頭疼、家庭糾紛、重大生命事件…此時醫生的工作就是將這些事項厘清組合,形成能清晰解釋病人經驗的圖像。這樣的醫療過程中間,依然包括用傳統的醫療方式治療腹痛,但是醫療只是 GP 工作一部份。
  二、Bliant 認為傳統生物醫學的治療是有限的,能改變生物功能的藥物非常有限,再加上病人原來的問題又不完全是生物的,傳統醫療的結果當然不會很好。Bliant 發現 20% 看病以後根本沒有領藥;50% 的病人沒有遵照醫囑服藥。
  Bliant 認為醫生所擁有的最有效治療工具其實是他自己,病人求醫為的是來「看」醫生。「醫生」是一種非常重要的「安慰劑」,問題是醫生要認知到他自己對醫療的影響,換句話說,是醫生與病人的人際互動而不是醫療技術發生了效用。Bliant 指出學術界對「醫生」這味藥的研究開發還很有限,沒有人知道應當給多少劑量,也不知道其副作用及成癮性如何。
  三、Bliant 也指認出「醫生及病人共同營造建立的關係」的重要,GP 和病人的關係是長期的,每次看診都不是單一事件,而是一系列看病活動中的一次,也就是過去經驗的延伸,因此當醫生越來越瞭解病人,他的生平、他的人際及社會關係、他的背景脈絡,醫生就能對病人的問題看的更清楚,並能更有效的利用他的看診時間。同時這樣的看診及連帶發生的關係也提供了一個機會,發展醫生對自己需要的認知 – 醫生及病人的關係是雙方投入的結果,而最終雙方都將受惠。

  當然 Gp 所看的病人與住院病人是不同的,所以他的功能和角色與一般專科醫生不同。GP 一年平均要看 600 個上呼吸道感染的病人,其中大多數是濾過性病毒所引起的、375 個沒有特殊症狀的病人、兩個肺癌、以及每二百年才會見到一個丙酮尿的病人。
  我國近來由於疾病轉型、經濟發展及社會變遷,也開始有了人文醫學的呼聲,雖然我國因為仿效美國,因而沒有 GP 制度。近來為了補救沒有沒有 GP 的闕失,我國開始辦理家庭醫學科,但是家庭醫學與 Gp 的功能只能說類似,無法完全替代。因為沒有 GP 所以在我國所有醫師都有可能碰見 GP 所面對的病人及問題。而且由於強調人性的醫療,相信以上對 GP 的討論將會對醫生看診有所幫助。
  另外,近來另類醫療(alternative medicine)的使用有增加趨勢。病人使用另類醫療的原因可能很多,但是其中之一是傳統生物醫療無法滿足病人的需要,也無法處理疾病對個人生活的全面影響︰傳統生物醫學只針對病變部份,但受疾病影響的是整個個人。如果醫生自我設限,那麼病人就很有可能會轉往其他地方求助。近來社會上各式各樣的宗教、自然、民俗治療盛行,也有怪力亂神招搖撞騙的神棍、密醫混跡其間。我想這些是有理想有抱負想要救世濟人的良醫們所不願見到的。

參考資料︰

Atkinson, p. (1988) Discourse, description and diagnosis: Reproducing normal medicine. In Lock, M. and Gordon, D. (eds) Biomedicine Examined. London: Kleuwer Academic Publishers

Bliant, M. (1964) The doctor, His patient and the Illness. London: Pitman

Jewson, N. D. (1976) Disappearance of the sick-man from the meidical cosmologies 1770-1870. Sociology, 10, 225-244

Nettleton, S. (1995) The Sociology of Health and Illness. Cambridge: Polity Press

台長: 仲冬
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