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2005-03-08 11:24:47| 人氣2,483| 回應0 | 上一篇 | 下一篇

影響健康及疾病的社會因子

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            影響健康及疾病的社會因子


  社會病因學的貢獻主要在流行病研究方面,然而回顧目前的流行病研究,社會變項被化約為人口變項,如︰性別、年齡、種族、婚姻、職業、籍貫、宗教信仰,頂多加上社會經濟地位,及教育程度。雖然在這樣粗略的分類下,學者也得到了一些相當有價值的結論,譬如說︰猶太人的子宮頸癌、日本人的胃癌等,然而這樣還不夠,疾病的流行病研究應當包括更深入、更精確的社會變項,例如何種的生活方式?屬於何種文化或副文化?屬於何種的社會類屬(社會團體、社會階層、社區、社會角色)?有何種社會行為習慣?價值及態度?發生了什麼社會事件(life events)?此類事件有何種的社會意義等。
  以下我們綜合介紹一些前人已經使用過的社會變項,以為研究者的起點及參考︰

社會整合︰
  社會因素與疾病或健康有關的研究,最早的經典之作是十九世紀末法國社會學家 Emile Durkheim 的自殺研究。 Durkheim 發現︰在不同的社會情況下自殺行為不同,也就是說,自殺行為受社會狀況影響。Durkheim 將自殺分成四類︰利他式的(altruistic)、自我式的(egoistic)、宿命式的(fatalistic)及脫序式的(anomic)。他認為在社會整合強的情況,個人因為過度認同社會,常會為集體的利益而犧牲自己,是為「利他式」的自殺,像士兵在戰場上犧牲、老人或殘障者為減輕親人的負擔而自殺等;而在社會整合薄弱的情況,如︰變遷迅速的社會或移民社會,因為傳統及人際關係斷裂,個人缺乏社會凝聚力及與他人間的連結,而出現「自我式」的自殺;又在控制及規範嚴格的社會,像印度,婦女會因形式所逼,在丈夫的喪禮中跳入火堆,是為「宿命式」的自殺;最後,相反地如果社會控制疏鬆價值混淆則出現「脫序式」的自殺。
  基於社會連接的保護作用假設,Durkheim 也比對了社會孤立情況與自殺之間的關係,發現單身者的自殺率高於已婚者;同時因為基督教徒與其宗教社區的連結比天主教徒及猶太教徒少,所以基督教徒的自殺率也高於天主教徒及猶太教徒;此外Durkheim 想︰戰時因為一致對外的敵愾心理社會統合可能比較強,所以自殺率可能反而比平時低,結果歐洲社會的死亡登記肯定了他的假設。
  自殺本來是極端個人的行為,與社會的關係理當微乎其微,然而 Durkheim 利用死亡登記以統計及實證科學的方法,在極端個人的自殺行為與社會因素之間建立了確切關係,成為醫療社會研究的先驅。Durkheim 的自殺研究離開今天雖然已經近乎一個世紀,但是他的發現及解釋依然成立,同時他對社會統合的洞見還被援引到其他許多方面。

社會支持︰
  社會支持乃根源於 Durkheim 的自殺及社會整合理論,後繼學者繼續 Durkheim 的社會整合議題,將其拓展至各類死亡及疾病的探究。此外,他們也自社會整合引伸出社會支持,其基本假設是︰社會整合低時,社會支持也低,所以個人生病及死亡的機率就比較大,相反的狀況︰社會支持高即可以保護個人,過比較健康的生活,較不易生病死亡。以 Grove(1973)的研究為例,Grove 發現︰單身、鰥居寡居、及離婚者的肺癌、血友病、肝硬化、糖尿病、及一般死亡率都比在婚姻狀態中者為高。總之個人健康與其所擁有的社會脈絡、整合、個人自此脈絡中吸取及利用資源的能力等,皆能影響個人健康及疾病復原。換句話說,個人的社會脈絡及其整合情形幾乎可以當作個人健康福祉的標杆。社會支持是健康狀況的有利預兆及病人的保護因子,它顯示了預防及促進健康的正式及非正式照顧脈絡的重要。

生活方式︰
  現代醫療工作者大多都已能接受生活方式與疾病有關的說法,生活方式與社會文化相關,生活方式與疾病相關的著名古典案例有︰英國掃煙囪工人的陰囊癌、愛爾蘭人的胃癌、二十世紀初我國東北的鼠疫等。鼠疫的流行與當時歐洲流行動物皮毛大衣以及我國東北地方大量捕捉 Marmots(狸鼠)有關。今天的心血管疾病、消化性潰瘍及精神病與生活壓力的關係也是如此。
  鼠疫的例子使我們看到︰傳染性的疾病如鼠疫的發生,雖然必須有生物因子鼠疫杆菌的存在,但是真正引發流行卻受強烈的社會因素影響。至於一般疾病,臨床經驗也發現即使同樣遭受感染,不同的人、在不同的狀況、個人不一定發病,而且即使發病個人的病情、病程及愈後也不相同。所以傳染性疾病的發生,致病細菌只是必要因素,不是充分因素。個人感染後是否生病、以及病情如何,其實受其他因素影響,如︰個人健康、生活方式、社會環境…
  影響健康的生活方式包括︰飲食起居是否正常?是否常規運動?是否從事危險工作及性行為?有沒有吸煙、飲酒、嗜甜食的習慣等。

生命事件︰
  最早從事生命事件與健康的研究是 Holmes and Rahe(1967),他們兩人讓受測試者回顧生命事件(包括正向的結婚、生產、搬家…,負面的失業、喪偶、離婚…,大至喪子之痛,小至被警察開罰單都在內),並依照其嚴重程度給予評分,結果製成了一個量表。後來由於相同生命事件對個人的意義往往不同,比方說配偶死亡對大多數人來說都是一個極端傷痛的經驗,但是對某些人來說也許是一種解脫,所以研究者又在各生命事件上,加上了個人意義的考量。使用附加意義後的量表測試的結果發現︰生命事件與憂鬱症、腦出血、心肌梗塞、功能性腹痛甚至闌尾炎的發作,都有關係。
  生命事件與疾病研究中最著名的是 Brown and Harris(1978)的憂鬱症研究,他們發現女性憂鬱症與生命事件有關,其間社會階層、失業、沒有親密關係、早年喪母、及有五歲以下的孩子都與憂鬱症的發病有關。在生理性的疾病方面,如闌尾炎,手術開刀發現有一半的患者闌尾沒有發炎現象,但是凡是闌尾有發炎現象的,其生活中多有威脅性的生命事件發生;而沒有發炎現象的,則更有嚴重性的生命事件發生。總之,不管闌尾有沒有發炎現象,闌尾炎症狀的發生、就診都與生命事件有關。

                結語

  研究變項想要精準好用,必須經過不斷的分析鍛煉去蕪存菁,研究者大可不必拘泥於前人走過的路徑。疾病及健康的社會研究還在起步階段,只要我們努力去思考嘗試,許多方面還大有可為,婚姻、社會支持及宗教信仰等變項的精緻化過程就是很好的例子︰
一、婚姻︰
  以婚姻做為健康及疾病的自變項可能產生一些糾纏不清的問題,比如說︰個人可能就是因為健康問題而沒有結成婚,而不是失婚造成健康不佳;喪偶者可能因為與其死去的配偶曝露在相同的危險狀況,而生病死亡,不是因為失去配偶;離婚者也可能故意採取危險行為而造成健康問題,混淆婚姻與健康疾病之間的關係等,所以選擇社會支持替代婚姻作為自變項,是一件將變項精緻化、純凈化的工作。
二、社會支持︰
  社會支持的定義很抽象,什麼叫做社會支持?如何定義?如何操作測量?有的學者使用個人所涉獵的社會網絡大小,有的使用病人訪客的多寡及探視的頻率來代表。但是有時訪客帶來的可能是壓力而不是支持,所以研究者放棄量的多寡轉而考慮支持的品質。品質的考慮另外又導引出新的認知 – 或許重點不在具體的關係而在知覺及期待上,比方說︰一個人相信他出問題或生病時,有人會來關照他,也就是說有時是這樣的信心而不是實際的探視照顧發生了保護效用。就是這樣不斷的思索探詢幫忙我們抽絲剝繭的整理出更真切的變項及關係。
三、宗教信仰︰
  信教的人由於信仰及宗教團體的支持所以在 Durkheim 的資料中自殺率比較低,似乎印證了社會支持促進健康的說法,但是不久前發生的宗教集體自殺事件似乎又違背了宗教信仰有保護作用的假設。還有,有的教會禁止信徒吸煙、飲酒、鼓勵素食…說不定是這些(比較健康的生活方式)對健康發生了作用,而不是信教。不過也有研究發現去教堂次數和信教虔誠程度對減少疾病一樣有效,這樣的結果似乎表示個人對教會的凝聚程度又不那麼重要了,社會研究的複雜及困難由此可見一斑。

  雖說困難,但是也充滿挑戰性,依照前例,我們還可以創造其他的變項,如︰個人身份可以以職業、學歷、收入、家世來代表出身,甚至我們可以更進一步以四者之間的一致性或符合程度來作為指標,經過如此的精緻化以後,不但研究會變得更有趣,發現也會比較有意義,而不必在人口變項的小圈子裡打轉。
  病因學的研究當年由於社會學者與流行病學者的合作,開創了新的局面,後來因為大多的社會學者興趣轉向醫療系統本身,病因學的研究回到流行病學者身上。目前至少在我國,流行病研究的社會變項只相當於背景資料,結果只有利於疾病分佈的描述,因而對疾病因果關係的瞭解貢獻不多。病因學的研究當然不止於此,新的社會變項、新的角度、更多的人力投入,這條路應當還是可以走的。另外因為社會病因常需依賴泛文化的比較研究,這更是我國學者可以獻身參與的。




參考資料︰
Aggleton, P. (1990) Health, Routledge: London
Armstrong (1989)
Brown and Harris (1978)
Grove (1973)
Holmes and Rahe (1967)
Handbook (陰囊癌)
胃癌GWB
Nettleton, S. (1995) The sociology of Health and Illness, Polity: Cambridge


台長: 仲冬
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