社會病因學
(劉仲冬)
因社會原因而導致的疾病,一般最容易聯想到的大概就是︰因現代社會生活緊張而至的文明病如︰心臟病、高血壓、中風、精神抑鬱…但是其他的疾病與社會有什麼關係就不這麼顯而易見了。尤其在近代生物醫學的病理理論下,疾病乃由細菌作用、或機械損傷所致,而社會不具備這樣的能力。
由於第一次公共衛生革命的成功以及醫藥科技的進步發明,五十年代初流行病學者就體認到︰今天威脅人類健康最嚴重的不再是細菌性的傳染病了,今天所謂的「流行病」其實是非細菌性、慢性、退化性、及心因性疾病。翻開衛生署公佈的死亡原因︰惡性腫瘤、腦血管疾病、意外、心臟疾病、糖尿病、慢性肝病及肝硬化、腎炎腎症候群及腎變性病、肺炎、高血壓性疾病、支氣管炎肺氣腫及氣喘、自殺及自傷。非傳染性的疾病占最大宗,而影響其發病及死亡最重要的因素,不再是細菌或損傷,而是生活方式︰競爭、緊張、匆忙、交通紊亂、交際應酬喝酒、人際關係疏離…而這生活方式又受當代社會文化影響,與社會變遷有關。
因果關係的建立
明瞭疾病因果關係的最終目的,在於預防及治療疾病,但是以上所談的疾病與社會的關係,雖然大家已經耳熟能詳,可是如果要應用在在醫學上,是不足夠的,醫學上的應用必須要有確切的因果關係,方才有意義及效力。
因果關係的確切建立並不容易,首先︰現代流行的疾病,其致病原因並非一端,往往是許多因素交互作用的結果。譬如說︰在我國造成重大死傷的車禍,發生原因可能有︰路況不良、照明不佳、駕駛技術問題、交通、車子保養、天候問題、開車文化、飲酒…等一大堆。
如果我們今天的生活方式還是傳統自給自足小國寡民式的,大家不必外出工作,娛樂購物、上班上學…當然也就沒有那麼多交通及車輛的需求,也就不會有那麼多車禍發生了。顯而易見的車禍的發生和我們今日的社會及生活方式有關,雖然如此,但是如果我們不能分析出確切的因果關係或者關係遙遠。那麼它對我們還是沒有用。
其次,就算不談多面向的問題,僅在兩個因子之間,因果關係的建立也不簡單,除了兩個因子相關共變之外,還要在時序上因在先、果在後(這一點在非實驗室控制狀況的社會研究中不易做到,比方說︰一個人可以因為失業而憂鬱,但是也可能先有情緒低落無心工作才導致失業),以及沒有第三因子介入。最後一點是最困難的部份,因為若有第三因子的同時影響相關的兩個因子,那麼這種因果關係即可能是虛假的,舉一個常見的例子︰乍看之下似乎鸛鳥多的地方總是嬰兒也多,似乎應驗了童話中鸛鳥送子的故事,但是如果置入第三個因子︰鄉村社會之後,即可清楚看出先前的關係是虛假的。因為在鄉村社區鸛鳥多,同時農村的出生率也高於都市,與鸛鳥送子一點關係都沒有。
這樣的淺顯例子比較不會出錯,但是社會研究變項間的關係大多不這麼顯而易見,例如︰心臟病的發生率似乎和電視機的數目成正比,似乎是電視機造成心臟病,但是其結果可能如下圖示,是富裕生活同時影響電視機的數目以及心臟病的發作,而非電視機數目。
電視機數目
富裕生活
心臟病發作
當然也可能是電視帶來生活方式的改變︰電視大餐、垃圾食物、少運動…而造成心臟病。
社會研究的變相千頭萬緒,但這並不意味我們就該放棄,許多疾病的因果關係鏈中間有不明瞭的地方,例如︰經典的英國掃煙囪工人陰囊癌研究,煙油何以會造成細胞改變其實並不知道,但是並不影響因果關係–掃煙囪行為導致陰囊癌–的建立,後來英國改用中央系統的暖氣,掃煙囪的行業消失,因掃煙囪而致的疾病問題解決,而我們得知當初猜對了。
事後的聰明很容易,我們今天視為理所當然的常識,都曾經過前人無數的摸索,每一個時代都有那個時代的困頓及限制,研究的路是艱苦的,我們不犯過錯是因為別人已經犯過,我們最大的希望是我們犯的錯,別人能有興趣去改正它。我們盡了我們的一份心力,剩下的就交給別人了。
社會因素如何影響健康及疾病?
社會因素對健康及疾病的影響方式有兩種︰一是間接的促成個人與有害的物理或生物因子接觸,因而導致疾病,如︰某部落的人有生飲河水或泉水的信仰或習慣,因此喝下細菌污染的水而導致疾病。另一種是直接不經中間介質,社會因子直接觸發疾病。以下分別詳細說明︰
一、間接影響︰
社會因素無論是生活方式或社會行為,凡提供疾病發生的環境,或誘發疾病者都屬此類,其間又可分為整體的及特例的兩種情況︰
1. 就整體的社會文化環境而言,微生物學家 Dubos (1980) 認為進化原本使得生物大多已經與其生活環境取得了平衡,在這樣的情況下除了自然的衰老死亡,應當很少疾病發生。疾病的發生是因為生物對環境調適不良,因此也只有在平衡遭到破壞的時候才會發生,比方說︰幾世紀前隨著歐洲殖民地的拓展,歐洲本土的一些流行病被帶到第三世界,造成沒有免疫者的大量傷亡。其中單單麻疹,就幾乎使得北美的印地安人絕滅。同時歐洲本身也因為工業革命所帶來的社會變遷,造成了失衡及失調,而導致了各式的疾病。相同的今天社會的現代化、都市化、工業化,如果照 Dubos 的說法,無疑均會造成個人整個生活的失衡及失調,繼而產生疾病。
2. 特殊的社會事件(行為)與疾病的關係,Mckeown (1979) 的研究是一個好例子。Mckeown 比對自十九世紀中到今天的肺結核死亡發現︰雖然抗肺結核的特效藥鏈霉素到 1948 年才發明,但是到 1948 年時肺結核的死亡率已經下降了 90%。Mckeown 另外檢視其他的重大死因,發現其結果也是一樣。Mckeown 對此現象的解釋是︰死亡下降的主要原因是︰十九世紀及二十世紀初衛生及營養的改善,其次才是特效藥物的發明。而十九世紀歐洲及今天的許多第三世界的高死亡率,主要由於營養不良、環境衛生不佳情況下的細菌感染,
現代人的營養及衛生飲水等已大有改進,但是無可否認的污染、工作、不當的飲食仍然是大多疾病的根源,這些都在社會生活的脈絡中。正如 Mckeown 所說︰營養的改善也許並非刻意的而是社會生活條件改善的一部份,十九世紀的衛生運動及社會改革顯示社會政治運動也有影響。
Mckeown 也研究吸煙與不同年齡死亡的關係,他指出在過去 130 年間,不吸煙者生命期望值的增加在任何年齡層都是吸煙者的一倍,換句話說所有營養、衛生、環境、生活品質的改善以及醫療的進步都不如吸煙一項對健康的影響深刻。吸煙是一項社會行為,對青少年來說意義重大,所以禁煙的勸告往往效果有限。吸煙對健康的影響說明了信仰態度行為習慣對健康影響的重要,也說明了態度行為等因子連接人體及危險化學物質的強大力量。
二、直接影響︰
非物理性傷害並不像物理性傷害那麼顯而易見,但是焦慮緊張也可導致生理疾病。這一類的疾病叫做心因性疾病,其原因是因為心理作用而影響到生理,而社會環境不但在個人社會化的成長過程中建構其心理,同時也是社會支持及個人「意義」的來源。
病因理論的基本假設通常如下圖,再以古典的英國掃煙囪工人及陰囊癌為例︰
社會因子–––––––––––行動––––致病因子–––疾病
(社會族群︰掃煙囪工人) (進出煙囪) (煙油) (陰囊癌)
然而英國醫療社會學家 G.W. Brown 對這樣的模式不滿意,他認為這樣的設計是機械式的,其中忽略了人是「意義」動物的事實。譬如說︰如果種花可以減少心臟病的發作,那麼這樣的設計通常只計算了種花的操作時間、活動的量與生病與否間的關係,而沒有考慮到個人感受(喜歡、討厭或者對種花這件事無動於衷)或種花對個人的意義與疾病發生之間的關係。Brown 認為這樣的模式不但可以解釋的疾病有限,而且還得等待特殊的中介因子發現(如煙油、運動等),因果關係才能建立。因此他主張直接研究情緒與疾病之間的關係。
Brown 認為知覺(perception)及情緒因子本身就可以成為充分的致病條件引發疾病,例如︰大家都知道飽和脂肪酸的攝取和冠狀動脈心臟病有關,但是一項研究顯示︰雖然 Benedictine 教派教士較素食的苦修會(Trappist)教士,血中的膽固醇濃度要高,但是冠狀動脈心臟病的發病率卻沒有什麼不同,而且兩者的心臟病發病率均遠較社會一般男性為低。這意味著某些情緒及環境因素與食物的交互作用誘發/減少了疾病。
Brown 也想知道搬新居否是夠能引發心理疾病,控制搬家的體力勞動及新家距離等物理因素之後,他游離出當事人對搬家這件事的感覺、看法及情緒反應,看看意義及情緒本身是不是會引發疾病。另外更進一步他還想知道是不是任何生命中的變遷都可以引發疾病,這就是他著名的生命事件與憂鬱症研究的基本架構。最後除了壓力,他認為社會學者也想知道其他的人類情緒(愛、焦慮、恐懼、不滿、厭煩、愉快…)及更複雜的感情(如︰疏離、迷亂等)與疾病之間的關係(:294)
限於篇幅,有關社會病因學的研究內容及成果,以後有機會另外介紹,此處謹以一項至誠的呼籲,結束本文︰百餘年前醫學接受了自然科學的洗禮,二十世紀五十年代後醫學又經歷了社會科學革命,醫學社會科學化這樣的風潮目前自歐美漸漸吹向台灣,跨文化的醫學研究方興未艾,在文化及社會的層次上,在地的研究者不但還有許多揮灑的空間,也可以貢獻世界舞台,希望有興趣的研究者共襄盛舉。
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