2021-06-01 00:00:00| 人氣178| 回應1 | 上一篇 | 下一篇

鄧方怡:當人生問題遇上精神醫療

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小檔案:

    鄧方怡,為恭紀念醫院精神醫療中心主任。從台北到竹苗,工作,定居,喜歡茶、器、時尚、藝術、山林,沉迷閱讀,童年最愛的一本書是《小公主》,及長最愛《紅樓夢》,中年後最嚮往的境界是張岱〈自為墓誌銘〉的前半生,好繁華,好求知,每天的工作在處理生老病死的病死,成住壞空的壞空。大半的人都從前者洞徹後者,個人卻深覺後者更能開出前者的奇花異卉。 

親愛的創作坊大、小朋友們,

    人生四季,兒少壯老,每個時節,每個階段,各自有不同的課題,且與日後發展環環相扣。作為一位精神科醫師,我的主要工作之一就是經常與聞不同個人在不同人生階段、不同的角色裡的各種掙扎與苦惱。

1. 社會、治安、司法背後都有醫療問題

    坐在學校的諮商中心裡,常聽大學生抱怨「父母不了解自己」,這是一個相當普遍的煩惱,青少年總覺得父母過度關心及干預他們的大小事,大至升學、工作、交往對象,小至生活習慣,讓他們覺得自身的獨立性及個體化過程受阻。然而這主要是一個中產階級的煩惱。中產以下,更容易出現父母為生活疲於奔命,在青少年的成長中缺席;或者父母因為健康或年齡等因素在職場上已經不行,青少年只好從十幾歲就開始打工,養自己且養家。底層青少年往往孤立面對世界,難從父母那裡得到有用的建議或資源。

    由於需要工作而難以專注升學,有些人的首選就變成離家近,不用花大筆住宿、交通費用的大學。學校的評價反而不是主要考量,因而即使拿到大學文憑,可以應徵門檻就是「大學畢」的一些工作了,人生還是無法因為大學文憑而翻身。

    如果結婚生子,就是再一次階級複製,讓下一代重複和自己一樣的老路。

    部份充份認識到整個遊戲規則一開始就對自己不利的,或是家中欠債太多負擔太大的,就會想要賺「快錢----進幫派、做八大者有之。而這些行業中常見的菸、酒、毒品和能夠認識到的人,不僅會衍生身心健康問題,還會招惹來法律問題,想藉此改善自身處境者,往往又掉入了另外一個坑。

    以女性而言,交往到家暴男,又因為家暴男而負債更多者有之;以男性而言,常常惹上牢獄之災。底層中之底層,就是條件進不了八大,親友疏隔找不到保人去借學貸,學業能力也沒有好到能拿清寒獎學金。常常三十多歲了還是低薪打工兼月光;屢次在學校裡進進出出,又因為金錢問題而休退學;高中文憑或大學文憑成為一個無法企及的夢想,宛如置身在薛西弗斯的困境裡,再怎麼努力,始終在原地。

這就是為什麼我們要有慈善團體,補強社福系統永遠存在的漏洞和縫隙。解決教育問題,就業問題就比較能頭過身也過。

    精神醫療在此也扮演了一個相當重要的角色,用以釐清人和他們想要的一份平平實實的生活為什麼距離這麼遙遠。

    金錢是一個重要的因素,然而事情往往不是砸錢下去就能水到渠成、就此改善。底層人生每每不甚平順,例如一再發生車禍,失去交通工具,又惹上法律糾紛,沒有交通工具就是就學、就業變得困難,勉強撐了一段時間之後又再一次中斷;例如有時碰到求職詐騙,有時又陷入投資詐騙。一會因為能力不足,工作做不下去,一會職場人際又出問題,被其他同事排擠;莫名衝動買了昂貴的機車,又因為缺錢牽去當鋪,搞不清楚應該規則繳費,過了幾個月前去,才發現早就被過戶。

    人生如果這麼問題不斷,屋漏偏逢連夜雨,常常不是運氣不好就可以解釋,背後往往還有疾病問題在作祟。無論是憂鬱、躁鬱、焦慮、人格違常、藥酒癮、思覺失調、注意力不集中過動、高功能自閉⋯⋯沒有好好處理疾病問題,就會看到這些人的人生變成無底洞,給他再多資源、借他再多錢都像砸在水裡,到後來誰都會想和這樣的人保持距離。

    社會問題的背後常有醫療問題,甚至治安問題、司法問題的背後也有醫療問題。

    與一般所認為的相反。促成問題「醫療化」的從來不是醫界,反而是社政、警政和司法,試圖突破這三者的限制,在醫療裡挪出一個治療社會問題的空間。而台灣醫療的可近性與廉價性也有助於提升求助動機。這些年,精神疾病治療的目標早已從症狀改善、症狀緩解、到提昇社會功能及生活品質,目標在把病人「維修」到可以勝任工作,扮演好其家庭角色,在生活中找到樂趣,提昇自尊心及自我價值感。    2. 命運的分歧

    人的命運在一開始就有許多分歧,要能扭轉命運,主要還是要搞定教育、工作與婚姻。

    想搞定教育、工作和婚姻,背後要有好的家庭支持,自己也要有好的身心狀態。書念得好不好從來就有資質因素,曾幫新竹兩家知名大學的理工科研究生排過衛氏成人智力測驗,IQ普遍在115以上,但是高到刁鑽奇葩者,即使自述從小就是學霸等級,也不易見。

    智能之重要,甚至影響精神疾病的表現。曾經遇過一位老師,一路求學平順、成績優異。小孩卻有注意力不足過動症,在校適應困難。深談之下,她懷疑自己其實也有注意力不足的問題,從小迷迷糊糊、忘東忘西,直到現在在職場上也是。幫她也排了心理衡鑑之後,發現母子共病,CPT測驗中注意力上的缺陷都很明顯,差別是媽媽的IQ好得多,衝動控制部分也好得多,所以求學過程才有辦法用聰明才智去彌補注意力不集中造成的問題。

    然而成績倒數一定能用智能不佳來解釋?幫過好幾位成績倒數的小學生、高中生排過心理衡鑑,其中不乏智力正常(100)甚至中上(110)者,還排除掉注意力和學障因素。可見,書念得好不好,「動機」還是很重要的。

    辨別能力與動機,是精神科在做的事,但加強學生念書的動機,就是家庭教育和學校教育可以著力的部分了。如果智能平平甚至有學習障礙,日後發展就不會好嗎?

    曾遇過一位在職研究生因為論文一直寫不完來看精神科。排除情緒問題,幫她排了心理衡鑑,發現她的語言智商遠高於操作智商,有非常明顯的學習障礙,CPT測驗也顯示注意力有缺陷。然而學習障礙加上注意力不足過動症對她的人生有沒有造成很大的障礙?看來沒有欸。她雖然數理學不會,但是從小就喜歡舞蹈,家人也非常鼓勵她跳舞,在舞蹈方面有很不錯的表現,除了本業之外還拿到過舞蹈方面的學位,只是因為注意力不集中,容易拖延,論文多年卡關寫不完。看來因為家人開明且支持,而且她找到了適合自己的、不需要用到數理的本業,又有非常好的興趣在維持,她還是過了愉快且有成就感的前半生。這個時候幫助她能集中注意力完成論文,就是我們精神醫療的任務了。

    看來問書念得「好不好」不如問方向「好不好」,是不是真的適合自己的資質與志趣。找對方向去努力,事半功倍,就是時下流行的一句「選擇比努力重要」啊。

    其實,念書這件事,資質、健康、動機之外,還有一個機運因素。學生最大的機運,就是家長和老師。家長夠不夠擇善固執,養成小孩良好的健康和生活習慣、鼓勵、肯定小孩,陪著他好好面對挫折和挑戰;老師的帶班能力怎麼樣,有沒有辦法把班級的學風帶起來,教學能力如何,有沒有辦法好好引導學生。        3. 人生難免機運

    完全不需要仰仗機會或運氣的人,我很佩服。但是人生難免機運,同樣都是要會考了,有可以多科一對一請家教的家庭,也有小孩嫌學校老師教得差,全班上課亂哄哄,上下交相混,還是沒錢讓小孩補習的家庭。有可以限制小孩玩3C產品的家庭,也有回家都在玩線上遊戲,父母無力管束的家庭。這樣會考出來的成績,多少還是會有點不一樣吧?

    家長尤其是關鍵!早日發現異狀,積極帶小孩早期療育的,同樣發展遲緩,進步的速度和程度也會不一樣。有能力帶子女在家自學的,教育的自由度和可能性也會非常不一樣,有機會培養出一些特殊專才。若志在很難拿到獎學金的藝術、設計類科別,家裡有辦法送出國深造的,和家裡期待愈快開始賺錢愈好的,子女起點和日後可能到達的職涯高度也不一樣;而家中有家業可以繼承,或已經摸熟一整套生意模式的,子女即使不是在念書上特別靈光,也可以有好的後盾與退路。

    看多了勞動市場的不穩定性,有些父母就會期待子女能夠任職軍、警、公務人員。周遭從來沒有看過誰因為念大學而在就業上有什麼好處的,和周遭有人因為有好學歷而有好的職業發展的,看待念書的態度不一樣。周遭的人英文都不行,和周遭的人大多都從幼兒園就開始由外師教導學英文的,對英文這個科目的想法也不一樣。

    當好的父母,真的很難。少子化因而很難,不是一種趨勢,每個父母手上的資源不同,但除非完全放棄不管,身為父母的苦惱與焦慮,還真是跨階層、普世皆然。台灣的離婚率又是亞洲第一,常常單親就要有辦法做好一對父母都難做好的事,這麼耗費心神精力與財力的「投資」卻常常要受到高度苛刻的檢視,再怎麼努力,隨便一個路人或鄉民卻都可以因為一段話、一件事就來質疑你不是一個好父母。

    然而養兒育女又是一個很難期待回收的「投資」,更接近於公益,為國家培養出良好的納稅者,為社會培養出良好的貢獻者,讓世界的未來更好。至於誰有辦法全心全力做公益,我只想到非常富而有餘的,例如張忠謀或比爾蓋茲⋯⋯的太太,但也是在小孩長大之後。

    工作上,常常要陪父母離異,早就沒有跟父母任一方同住的青少年一段,每每長達數年,直到他們畢業,或人較穩定而獨立,開始展翅飛翔。這是一件很有意義的事。有時候坐在那裡聽他們講話,談學校、談升學、談參展、談打工,鼓勵他們,肯定他們,就像一個替代父母。大抵精神醫療這份工作對我而言最大的意義,就是看見人與人之間的連結,有時候的確會產生一些魔法,也真能促成一些正向的改變。        4. 精神醫療的拉扯

    行醫這件事,本質其實是與天爭,協助病人和他的命運做一定的拉扯。

    最理想的狀況是:治癒疾病,偶爾緩解疾病,經常寬慰病人,總是。行醫最大的陷阱,就是都在努力解決別人的問題,很少有時間思考自己的問題,正所謂醫療「奉獻」。

    精神醫療又是一個非常特別的領域。沒有什麼疾病像精神疾病這麼複雜,難以找到單一病因,治療處置又必須兼顧生理、心理、社會各個層面。沒有什麼疾病像精神疾病這麼普及,隨處可見,卻又遭致非常多的污名與誤解,甚至連精神科醫師自己都常在被污名化之列。沒有疾病像精神疾病這麼危及人際與社會角色,甚至造成失能,卻沒有什麼疾病像精神疾病一樣常常被否認,不只是被病人、病人家屬否認,甚至是被不相干的路人或鄉民否認,處理起來格外棘手。

    但是,任何疾病的治療都是有「黃金時間」的,錯過未必再有,還會衍生出一些不該有的併發症。例如糖尿病不痛不癢,很多人以為努力飲食控制就可以,還會宣稱自己是在為了不吃藥而努力,殊不知規則服藥、規則回診不是一種被動的選擇,而是主動去接受挑戰,反而需要超人的毅力;未及時治療的結果卻會充分反應在全身的血管上,衍生出腎臟功能衰竭、週邊神經病變、視網膜黃斑部病變、傷口癒合困難以致截肢等等問題。

    精神疾病也是這樣的。思覺失調症如果沒有早期介入,後續認知功能變差,注意力、思考能力、判斷力受影響的情況就會比較明顯。而新一代藥物多有研究比較病人在服藥前後的認知功能及社會功能,證明的確有幫助,跟很多人口耳相傳的「吃精神科用藥會變笨」差很大。

    尤其注意力不足過動症。最好能夠在基礎學科能力建立的小學階段就開始積極治療,避免在國、英、數的一些重要觀念上卡關,影響到日後的學習。常常遇到小學低年級即診斷,國中的時候才因為老師建議,和家長發現小孩完全跟不上,開始認真治療,效果當然不如及早為之。且課業和人際上長期受挫常常會影響學習的興趣、動機、和自我的自信心,讓青少年亟於在學校之外受到肯定。而學校之外積極想「吸收」青少年的多的是。就怕因而合併藥酒癮、對立反抗性、情緒問題或品行問題。

    人生的各種問題裡健康問題特別棘手,容易牽扯出其他問題。定期健檢十分必要,但也不是什麼問題都能輕易由一般健檢知道。有些人即使知道,還是容易輕忽或否認;有些人則異想天開,覺得乾脆不要知道,也不要管,死了就算了。然而從生病到死亡,絕少是立即之事,更麻煩的是失能、生活品質奇差、必須仰仗長照、影響整個家庭的照護壓力和經濟壓力等等。

    目前精神疾病可供自我篩檢的工具主要是各種憂鬱量表,如簡式健康量表、台灣人憂鬱量表、產後憂鬱量表,以及各焦慮量表,可供網路自填,看看是否超標,進一步建議就醫,但憂鬱、焦慮之外的多數疾病,其實都需要更多的臨床客觀評估。        5. 歸來仍是少年

    對精神疾病這個「標籤」的看法,向來分成兩極。有些人接受自己必須要與疾病奮戰,和其他同病病友也產生某種認同,彼此支持,同仇敵愾,除分享就醫資訊外,也集思廣益,交換各種資訊;有些人就不太能接受疾病這個「標籤」,更把症狀看成是自己的個性、或正常的調適反應,然而到達疾病標準的,多數都是努力調適到極點,日常功能嚴重受損,自己受不了,家人也已經看不下去的。

    與其堅持凡事都該靠自己,也只能靠自己,不如正視人類社群從來是互相的。卡關的時候何妨求助?很多人擺脫疾病或好好控制疾病之後,才發現自己原來是很不一樣的人呢。是可以好好工作、照顧家人、承擔責任、享受生活、也是有相當創造力和發展性的。疾病並不等同於自己,人從來值得更好的生活品質,值得展望未來,值得由衷接納喜歡自己,而非強迫自己去愛自己。

    人沒有辦法選擇自己的出身、資質、甚至生不生病、生什麼病。然而這三者當中,最關鍵,最有機會扳回一城的,卻還是健康狀況。要點在有病治病,沒病養生。而非平時未必養生,等到生病了以後不治病,卻花力氣拚命養生,最後才發現諸多節制也養不了什麼生,徒然憤怒且困頓。

    「面對它、接受它、處理它、放下它」是大智慧,值得平時好好修習,遇事則充分實踐之。

    疾病從來是歷史的主角,而非歷史的配角。國勢盛衰、朝代更迭、文明殞滅,前台多的是英雄將相、后妃美人,背後常常有瘟疫的身影,在史書裡卻只寥寥一筆。台灣史上,不多時日前,也才有小兒麻痹、日本腦炎、登革熱的大流行,造成不少傷害。縱觀世界史,唯一被人類消滅的傳染病也只有天花一種。

    人類文明夠進步嗎?完全不。醫療科技進化迄今,還是多對細菌有力,對病毒則較為有限。細菌感染,則還有一代又一代的抗生素,彷彿尖端武器。急性病毒感染,則多只能仰仗自身的免疫力;至於慢性病毒感染,B型肝炎和C型肝炎的治療藥物,也是到這幾年才漸趨成熟。

    面對高漲的新冠疫情,個人層面上,最要緊的還是疫苗施打和衛生習慣的保持,戴口罩,多洗手,多清潔消毒,總之預防重於治療。等到得了之後再治療,即使藥物真的研發出來了,大半還是事倍功半。得過流感,使用過抗流感藥物的,應該非常能夠理解我的說法。

    其實,要全球新冠疫情徹底消失,做法非常簡單,就是全世界,每個人,都同時個別隔離14天。但是這有辦法嗎?其實沒辦法。付出的經濟、治安、健康代價可能都非常巨大。

    最簡單的反而最難。那麼個人能夠做的,對全球疫情的貢獻,就變成社交距離的保持,和親友改採電話、網路互動,然後練習在家運動,也培養其他居家的休閒活動,維持身心健康,避免對疫情新聞的過度暴露,每天lineline去傳播一些不知真假的疫情消息,徒增煩憂。

    天下沒有不結束的瘟疫,病原體的場子裡,總是一代又一代,各顯風騷。期待可以和大家一起無恙走出疫情,那就會是一種歸來仍是少年」的青春繁華

台長: 文學樹

秋芳
【又如何?】
精神科醫師在龐大的陰暗磁場中,努力為大家開天闢地,找出一點微光,如果沒有豐厚的人文內涵,其實很難倖存。
優秀的精神科醫師都有一套拆解又重建的神奇異能。有個醫師朋友看診幾小時必然打同樣時數的羽毛球,等量把負面情緒甩出去;鄧方怡醫師優游在性靈山水中,認同張岱的〈自為墓誌銘〉,確實閃耀著一種藏在璞玉中的溫潤,讓人忍不住想介紹一下張岱,其實這也就是鄧醫師生命旋律的雙聲疊影。
張岱(1597~1689),字宗子、石公,號陶菴、天孫,山陰(浙江紹興)人。生於仕宦家庭,生活優渥,早年好遊山水,過著浪蕩、聲色生活;明亡後,隱居山林,窮困而終。所作 《陶菴夢憶》、《西湖尋夢》為晚明性靈小品代表。
〈自為墓誌銘〉開場寫的是人生如夢的唏噓:「蜀人張岱,陶庵其號也。少為紈褲子弟,極愛繁華,好精舍,好美婢,好孌童,好鮮衣,好美食,好駿馬,好華燈,好煙火, 好梨園,好鼓吹,好古董,好花鳥,兼以茶淫橘虐,書蠹詩魔,勞碌半生,皆成夢幻。年至五十,國破家亡,避跡山居。所存者,破床碎几,折鼎病琴與殘書數帙,缺硯一方而已。布衣疏莨,常至斷炊。回首二十年前,真如隔世。」
最後的哀贊,寫的是一生的堅持和錯過,以及人生無論追求極限到甚麼程度,最後都禁不起視角的挪移和不同標準的審視。銘曰:「窮石崇,鬥金谷;盲卞和,獻荊玉;老廉頗,戰涿鹿;贗龍門,開史局。饞東坡,餓孤竹;五羖大夫,焉能自鬻。空學陶潛,枉希梅福;必也尋三外野人,方曉我之衷曲。」
從石崇、卞和、廉頗到司馬遷,好和壞都落空;東坡、孤竹、百里傒,都無能為自己的生命做主。陶潛和梅福放逐於世外,都還有安穩的角落可以逸逃,他們都不曾領略過退無可退的疼痛,唯一相應於心的,就是鄭思肖這樣的畫家,蘭花不著根土,國破無可安家,思「肖」又如何,宋既亡國,「趙」已無可「走」。整篇墓誌銘的主軸精神迻譯出來,就是意興蕭疏的三個字:「又如何?」
也許因為看淡了,才能在面對人生問題時,想得更清楚。
2021-06-01 08:10:22
是 (若未登入"個人新聞台帳號"則看不到回覆唷!)
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