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詢問與觸診 診斷的基本功◎張天鈞(台大醫學院內科教

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2003.08.11 中國時報
詢問與觸診 診斷的基本功
◎張天鈞(台大醫學院內科教授)




民國73至74年間,我到沙烏地阿拉伯東部的霍夫埠法哈德國王醫院服務一年。除了天氣酷熱以外,當地的風俗民情和我們有很大的不同,初到時感覺很不習慣。

當地女人要穿上一件黑色的罩袍abaiya(音譯),將全身從頭到腳蓋起來,至於臉部,則是用有洞的網子遮著。只有遊牧民族的女子才會露出兩個眼睛。

醫院探病有時間管制。時間一到,許多女性家屬會來探病。當她們走上醫院的階梯時,由於網子遮住視線,看不清楚階梯,很容易跌倒,但男女授受不親,跌倒了又不能扶她們,因此她們會把遮臉的網子用手往下巴拉近,這樣視線就會較清楚。

檢查隔層衫 診斷隔重山

在門診看病時,雖然大部分病人會把頭紗翻開,但曾遇到一位由先生陪同前來的年輕太太,頸部腫痛要我看,當我要觸摸她的脖子時,她先生立即阻止我,問我要看哪裡?他翻開一個小洞讓我看,且只准看不准摸,這讓我想起中國古代「絲線把脈」的故事。無論如何,我還是從病史和頸部的外觀診斷出亞急性甲狀腺炎,而將之治好。

最近我就畫了一張「沙漠中的目光」,描寫沙漠遊牧民族的女人,在層層的遮蓋下,露出綠色的眸子和飽經風霜的肌膚;而波動的線條也有沙漠的感覺。

雖然台灣已是個相當開放的社會,但在醫師為病人檢查身體方面,卻不盡理想。當然這也牽涉到看病時間的多寡。

例如冬天量血壓,病人穿著一層又一層的衣服,就不容易量到正確的血壓;又如聽肺部的呼吸音,如果聽診器放在衣服上,與衣服摩擦的聲音會干擾到真正的呼吸音;又例如肺炎的囉音和氣喘的哮鳴聲,本來都可以用聽診器聽出來,但若隔著衣服,就不容易精確。

此外,如心跳的聲音、速度、規則性,和心跳與心跳間的雜音,對診斷心律不整,心臟瓣膜的閉鎖情形,以及心房或心室間有無不正常的相通,都有幫助。

濫用精密醫療儀器 造成浪費

又如腹部的檢查,病人躺在床上,可以經由觸診看肝臟是否腫大、硬度,脾臟的變化,腹部是否有壓痛等。而聽診可以檢查胃腸蠕動的聲音,叩診可以看肝臟的範圍,及腹水的情形等等。

照X光時,必須換上輕薄的袍子,以便做檢查,而理想且完整的身體檢查,其實也要這樣才能做得好。

但現在的門診時間倉卒,也沒有好的準備工作,因此學生時代學的身體檢查技巧,到了門診時,就被昂貴的機器檢查取代了。等到檢查結果正常,顯示方向錯誤,又要從頭開始,就容易延誤診斷的時機。

例如前面提到的阿拉伯病人,頸部單側疼痛兩週,皮膚表面顏色正常,摸起來硬而有壓痛,就可以下診斷給藥,讓病人很快恢復;若沒自信,頂多加上超音波檢查和細針吸引細胞學檢查。

但臨床上,我卻曾遇到病人來看診時,已接受了昂貴的核磁共振攝影檢查,這都是沒有做好第一步病史詢問和正確身體檢查所導致的醫療浪費。

台長: aq
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