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2008-01-10 17:15:59| 人氣4,679| 回應4 | 上一篇 | 下一篇

個案報告~

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摘要
本報告應用Gordon十一項評估,探討一位消化性潰瘍的病患。藉由收集資料、會談、觀察,發現到個案的問題有知識缺失、黏膜完整性受損、慢性疼痛、焦慮等。護理期間運用同理心及接納等支持技巧與各案建立治療性關係,提供相關資料和護理措施,協助個案解決問題的照護經驗。


























前言
胃潰瘍是一種常見的疾病,這種病常被人稱為胃痛。事實上任何消化道和胃酸接觸而產生的潰瘍,都可稱為消化性潰瘍,其中胃潰瘍和十二指腸潰瘍最常見。消化性潰瘍的治療在以前幾乎不可能根治,即使開刀切除潰瘍患部,在腸子接合處仍然會再發生潰瘍;消化性潰瘍是一個良性病變,可是一再的復發會造成嚴重的併發症,甚至死亡(林,1997)。
本文中的個案因為無任何的飲食限制,在生病前會吸菸和喝酒,近而導致消化性潰瘍,希望透過護理過程協助個案減少消化性潰瘍造成的疼痛及促進胃黏膜的癒合,指導個案有關消化性潰瘍飲食注意事項,進而促進個案生活品質以及減輕疾病引起的焦慮。
文獻查證
目前在台灣消化性潰瘍是非常常見的疾病,約25%的人口患有消化性潰瘍,就年齡層來說,十二指腸潰瘍的年齡層較年輕,20到40歲左右;胃潰瘍的年齡層較年長,約在40到60歲左右。不過幾乎所有的年齡層都有可能發生,小至三個月大的小嬰兒,大至九十六歲的老先生,都患有消化性潰瘍。
消化性潰瘍就是食道、胃、十二指腸等黏膜,受到胃液之侵蝕而形成深入組織的消化道壁良性破壞,它通常比糜爛或破皮來得深一點,消化性潰瘍是指胃或十二指腸潰瘍,僅少數潰瘍會發生在食道,胃潰瘍與十二指腸潰瘍有共同的特徵,兩者有時會同時存在,簡稱為「消化性潰瘍」(林,1997)。
引發潰瘍有很多因素,如胃酸、胃蛋白脢、藥物、膽汁、抽煙、喝酒及壓力等,還有最近最熱門的胃幽門螺旋桿菌,這幾年來漸漸的研究發現胃幽門螺旋桿菌配根除是可以使消化性潰瘍的復發率由80%降到小於5%,幾乎可以說是根治,也不再有潰瘍的併發症,但是並不是所有的消化性潰瘍都是幽門螺旋桿菌所引起的,所以在病因分類上除了其他少數特殊原因之外,一般可以分為跟幽門螺旋桿菌相關和抗發炎分類固醇止痛藥相關及壓力性潰瘍,而其中以幽門螺旋桿菌相關因素為最大。幽門螺旋桿菌對十二指腸的傷害約90%到95%以上,而胃潰瘍約70%到80%,所以治療消化性潰瘍必須將幽門螺旋桿菌一起根除,以防止潰瘍再發生種種併發症,而達到根治消化性潰瘍的目的(蔡、薛,1998)。
幽門螺旋桿菌經藥物治療根除(eradication)後,血中的免疫球蛋白還會存六個月到一年的時間才消失。幽門螺旋桿菌的根除治療,幾乎可以使往年反覆發作的消化性潰瘍得到根治不再復發,治療是消化性潰瘍當中非常重要的一個步驟。目前的處方有數十種之多,原則上是以鉍制劑或是氫離子阻斷劑(PPI)配合抗生素來治療,有85%到95%的療效。
消化性潰瘍最常見的症狀有腹部疼痛。心口灼熱感,有的會噁心、嘔吐食慾不振、腹脹、頭暈、體重減輕、黑色的糞便等,嚴重者嘔吐時會嘔血,在出血之前可能完全沒有疼痛,也可能以前完全沒有症狀,一發作就是出血,而依出血量和出血速度不同,可能會有吐血、瀝青便、黑便或著是糞便中出現潛血反應(郭、吳,2000)。就症狀而言胃潰瘍的症狀多半發生在吃後不久,病患通常有上腹痛、腹脹、消化不良等症狀。
診斷消化性潰瘍最直接的方式就是用內視鏡檢查,是目前最常用的方式,內視鏡是一種尾端有一台攝影機的小型可活動裝置,它會從口
腔進入食道、胃部和十二指腸。內視鏡診斷準確率高達95%以上,可以確切檢查出潰瘍的程度、位置,同時可以取胃部組織,做切片檢查,也可以應用於治療止血等,但因為侵入性高,一般人接受程度比較底,所以無痛是胃鏡檢查,是用局部麻醉方式,讓病患感受不到吞內視鏡的不舒服感。潰瘍部位在照X光檢查之前要先喝下像牛奶顏色一樣的鋇劑,包括食道、胃、十二指腸的X光檢查,另外也有細胞檢查、胃液分析或是內視鏡超音波檢查,來確定個案是否有潰瘍現象(林,1997)。
消化性潰瘍的治療,在幽門螺旋桿菌陽性的消化性潰瘍目前較廣應用的是三合一療法,是一種抗潰瘍藥物加上二種抗生素和多種組合方式,使用七天到十四天。各種組合三合一療法的殺菌效果會因人而異,殺菌效果可達到80%到95%之間。而治療失敗的最大原因是個案沒有按時服藥及病人體內的幽門螺旋桿菌已經產生抗藥性。此時必須在重新調整另一種組合的三合一療法,在進行另一個療程。至於幽門螺旋桿菌陰性的消化性潰瘍可以用抗潰瘍藥物治療,並且避免服用抗發炎性非類固醇止痛藥(蔡、薛,1998)。
預防消化性潰瘍最直接方法就是從飲食和生活作息開始,忌食促進胃酸分泌的食物,如:太甜、辛辣、生冷、濃茶、酒、咖啡等及不容易消化粗硬食物,如:飯糰、糯米等,並保持樂觀的情緒、放鬆精神、作息正常、適宜的運動,平日注意養生,預防勝於治療。
Gordont十一項
個案簡介
張先生,68歲,身高160公分,體重80公斤,識字,信仰道教,已婚。已退休,家中經濟由兒子以及老人津貼,育有一男與妻子、兒子、二個孫女同住。
1.健康認知-健康處理
個案的過去健康狀況,未得過重大疾病及發生意外事故,在中年以前一般身體健康狀況良好,但在過了中年以後就常常生病,最早為精神疾病是在十一年前個案57歲時發生,在三年後治癒,失眠症是當時的併發症。消化性潰瘍則是在最近二年內的事,目前治療當中。腎功能不全是最近一次的尿液檢驗當中發現的,個案因為腎功能不全而引起了一些併發症,高血壓、骨質疏鬆症。案妻常督促個案做抽血檢查,追蹤自己的血清肌酸酐數值。個案生病時會去醫院看病,個案沒有定期做體檢,但會固定去衛生所量血壓,較少量體重,個案過去使用38年酒精及抽菸的習慣,已戒掉11年。個案這是前往泌尿科求診是因為頻尿,個案常在半夜起床尿尿,次數4次、每次尿量少許。抽血檢驗診斷為腎功能不全,現在使用SINTE類的藥物,個案從以前到現在都求診於西醫,成效好,目前遵從醫謢人員指示無困難如:用藥方式與時間,個案在生病時。個案在家中無任何維護能力,對於個案最重要的人是案妻,醫護人員細心指導才能幫助到最大。
健康問題:知識缺失/缺乏訊息來源
2.營養-代謝
個案飲食無禁忌,未配合醫師的處方進食,仍常食用高鹽、高糖每天攝取2種以上的水果。個案食慾良好,無特別偏好,無噁心感,口腔黏膜無缺損。進食無不適,消化情形良好,吞嚥功能正常。個案患有消化性潰瘍,經胃鏡檢查為胃潰瘍,在未發病和發病前後個案飲食都沒有任何飲食限制。個案還是會感到肚子有灼熱感,個案在未吃東西時感到肚子有灼熱,次數較不穩定,部位於腹部。個案身高160公分,體重80公斤,體重無過大的變化,BMI為31.25 肥胖,IBW為43%肥胖。指甲無光滑,頭髮有光澤,無脫落,無假髮,皮膚較暗,溫度正常,無彈性,乾燥,四肢以及全身無水腫,皮膚完整。抽血檢驗血清肌酸酐為17,再治療過後降為16,GFR為46,生長及發育皆為正常。個案食物攝取類型平均,總量正常,住院前後相同,個案體液攝取類型為水,總量1000cc少於每天的攝取量。
健康問題:黏膜完整性受損/與胃黏膜受損有關
3.排泄
個案排便途逕為肛門,糞便量正常,色正常,無惡臭的味道,每天早上排便,一天一至二次,堅實度正常,形狀為條狀,有便意感,能控制排便能力。個案過去因為便秘曾使用甘油球幫助排便,現已停止。排尿途逕正常,每次排尿量少,但次數多,有尿意感,不需太多力量排出尿液,有控制能力。排汗正常,量不多,味道正常無惡臭。
4.活動-運動
個案日常生活得每日運動為散步,時間為晚間8~9點,運動時間為一個小時,日常活動不需要協助,ADL為Level 0分,個案無工作,休閒活動為下象棋和釣魚,家務處理量無,運動後無不適狀況,神經功能也無障礙,個案有精力完成要走的路程,無感到呼吸困難和疲倦。呼吸道有分泌物,但無阻塞,無使用呼吸輔助肌,呼吸音正常,個案的運動對於高血壓無任何影響。
5.睡眠-休息
個案就寢時間為10點,9個小時的睡眠時數,無服藥的習慣,無難入睡的情況,但容易被聲響吵醒,無夜間排汗,夜間會起床解尿1~2次,影響睡眠因素有,電視的噪音、自己的咳嗽、肚子的疼痛,個案在看電視時無打瞌睡、打哈欠情形。個案無黑眼圈,眼皮浮腫,無精打采,注意力不集中,反應遲鈍,面無表情,不安口訴情形。個案有睡午覺的習慣。
6.認知和感受
個案回答人、時、地正確,定向感正確,意識評估正常,有思考能力,語言表達能力正常,有做決策的能力,學習事物速度和領悟力稍弱,有閱讀及書寫能力,最佳學習方式為指導人要細心教學,學習困難在因為個案有老花眼,所以看不太到字面上的字,記憶上無改變,有病識感,但對病情認識不多,對於健保知識不足。視、聽、觸、味、嗅、溫感覺皆為正常,無異常感覺,無單側感覺喪失,眼睛、耳朵外觀正常,無助聽器,有老花眼鏡,無語言或溝通障礙,疼痛部位為肚子,嚴重度在最高峰時,疼痛指數為7分,時間不一定,過去處理方式為睡覺,無知覺剝削的情形。
健康問題:慢性疼痛/與胃黏膜受損有關
7.自我感受-認識自我
個案對於自己的身體、功能、外觀描述滿意,對自己的滿意度在生病前、後為一致,描述自己這一生還有事情沒做到,對自己的感受很好,個案較無法控制焦慮,處理方式釣魚,這是個案的興趣,健康目標為病情不要在惡化下去,最掛心的人是案妻,生病後可執行的事情無改變,也不會造成自己的問題。
8.角色關係
家庭樹:


家庭成員相處融洽,角色職務為老公、爸爸、阿公,經濟來源為兒子,經濟狀況尚可,對自己的角色滿意,無角色衝突,角色也無負荷過重,使用母、國語二種語言溝通,溝通無障礙,無聽力受損,表達能力及理解能力正常,支持系統足夠,住院時對家庭影響為經濟來源,但不會造成家庭危機,家庭人員對於個案住院的反應為擔心,個案無社交活動,無知心朋友,與人互動上無困難、個案目前沒有上班。

9性-生殖
68歲老年男性,個案夫妻現已無性生活,無服用會影響性能力的藥物,不了解自己疾病與性的關係,能接受自己的性別,對自己身體接受度滿意。

10調適-壓力、耐受力
目前困擾的是自己的疾病能快快好,最近一年中無發生重大改變和危機事件,常感到因為疾病引起的壓力,無解決方法,也不會使用酒、煙和藥物,個案及家屬對各種檢查反應良好,無出現不適情形,神經及腦部功能調適反應正常,需要協助時會找太太幫忙。
健康問題:焦慮/與疾病疼痛有關
11.價值-信念
人生觀為不要計較太多,最重要的事跟太太一起生活的日子要開心,對現在生活滿意,宗教信仰為道教,在遭遇問題時會去廟裡拜拜,住院期間價值觀與信仰無改變,住院期間最想見到的是太太,個案不會擔心預後,精神上無失望感。
健康問題
1.黏膜完整性受損/與胃黏膜受損有關
2.知識缺失/缺乏訊息來源
3. 慢性疼痛/與胃黏膜受損有關
結論
消化性潰瘍病患是在當今的社會中,相當普遍的疾病。臨床上的病患只要有遵守醫生給予的處方大部分病患都有治癒的機會。病患常出現許多合併症,如疼痛、噁心、嘔吐、脫水,而這些問題會造成個案的生活品質的降底。消化性潰瘍個案在生活上要注意定時用餐、充分咀嚼、吃飯吃八分飽、勿暴飲暴食、生活緊張要想方法解除壓力。
參考資料
王慧卿、曾泓富、李全謨、凌美貝、張玉珍(2002)˙上消化道疾病
  危險因子:以健檢民眾胃鏡檢查結果分析˙長庚護理,13(4),
  320-327。
林肇堂(2004)˙消化性潰瘍˙當代醫學,31(11),867-869。
林肇堂(1997)˙消化性潰瘍˙當代醫學,24(12),973-977。
郭佑啟、吳俊賢(2000)˙壓力性潰瘍˙台灣醫界,43(7),21-23。
蔡毓源、薛肇文(1998)˙非潰瘍性消化不良˙當代醫學,25(4),64-69。










台長: Black
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r‵ ㄝ
♥是有沒有很勤勞啦!

快去看身評叭,盯緊身評
2008-01-14 18:46:08
版主回應
耶耶~~好棒唷!!!很高興考的好

真是謝謝那位實習老師鴨!!!
2008-01-15 16:18:36
大頭
你好:
目前課業需要,請問是否能將這篇文章文字借我引用,如果可以請寄至信箱,感恩
2009-09-01 22:57:47
版主回應
我目前找不到我的原檔,等我找到在傳給你。
2009-09-05 15:46:19
(悄悄話)
2009-12-14 18:36:42
(悄悄話)
2009-12-14 18:41:54
是 (若未登入"個人新聞台帳號"則看不到回覆唷!)
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