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2009阿拉斯加之旅(四)    

2009阿拉斯加之旅(四)        2009.7,29

天下沒有白吃的午宴

    今天的行程是溫哥華的City Tour,主人很體貼,唯恐我吃了麵包後再有戶外活動會引發過敏,特地為我準備了台式的早餐,有花瓜、菜脯蛋、烤鮭魚,還有自製的鮭魚鬆…等,比起我在自己家裡囫圇吞棗,更像台灣的早餐。吃過早餐,開始泡茶聊天。主人端出來的烏龍茶與茶具,比我家裡的裝備還要齊全。遠到溫哥華,還能品嚐更道地的家鄉味道,不但客人倍感溫馨,更為主人身在異地,還能心繫鄉黨,忘不了自己生長的地方,讚佩不已。


主人的豪宅及庭院





泡茶聊天

    閒談中談到了加拿大的社會福利做得比美國還要好。當然要享受好的福利,就必須付出相對的代價。單以營業稅來說,加拿大是15%,大約是美國的兩三倍,相對物價就高出許,使得許多當地人頻頻出入美加邊界,為的就是到西雅圖去購買一些家用物品。至於醫療費用由於兩國實施不同的醫療制度而有天淵之別。美國採用醫療保險制度,一般人除非買有高額的醫療保險,否則是生不起病的,住院一天的費用大概要美金上萬元。萬一生病又付不出醫藥費,就只好一走了之,因此美國醫院的呆帳比率高達40%,病人難過,醫生也叫苦連天。加拿大實施公醫制度,醫藥費用由政府負擔,病人不怕生病,但也有所怕,就是怕有病找不到醫生。公醫制度醫師變成公務員,病人再多,領的薪水都是一樣,因此看病都要事先預約,無法像台灣那麼方便。

    在加拿大,通常發燒的病人醫院不可能馬上就做處理,會先請病人在家睡冰枕觀察幾天,如果還是不退燒,再另外約時間看診。上達兄說有位朋友手指割傷,血流不止,趕到醫院時護士只給了一塊紗布,請他按住傷口止血,一等就等了三、四個鐘頭,等到醫師處理完更嚴重的病患後,再姍姍來遲,幫他縫合。一個小傷口要等上三個小時,想要開個刀,排隊等上幾個月也就不足為奇了!

    看病要等,偶爾生病想買些藥救救急卻也不容易,因為所有處方藥品都必須持有醫師開立的處方箋才可購買。既然兩相不便,花點錢自費看病總該可以?答案是有困難,因為加拿大幾乎找不到自費看病的醫院。上達兄是位藥師,曾擔任美國普強藥廠的地區經理,上達嫂又是牙科醫師,夫妻倆都具有醫療的專業,但生活在醫療制度如此優渥的國度裡,卻無用武之地。出發前我問她們是否需要我帶些什麼東西?起先她們很客氣,一直說什麼都不缺,後來經不起我一再的問起,她們才告訴我,如果方便的話不妨帶些抗生素之類的藥膏或口服藥。由此可見,先進國家醫療水平雖相當先進,卻也美中不足,存在著不少我們想像不到的難言之隱。

    由於人命關天,任何先進的民主國家一定將醫療列為首要的民生議題,醫療支出在政府預算中一定佔有相當高的比例。但預算比例越高,羊毛出在羊身上,最後所有的支出還是要轉稼到消費者的身上。其所衍生的後果有二:其一,以價制量,就像美國一樣,醫療費用高得使人不敢生病;其二,以量制價,就像加拿大一樣,醫療資源會縮小到讓病人看病不方便。

    反觀台灣的醫療生態:醫院就像7-Eleven遍及各地,而且提供24小時服務;病人只要握有一張健保卡,就可以像逛百貨公司那樣一家逛過一家(Hospital Shopping)。以質而言,台灣醫療水準已經不亞於任何先進國家;以價而言,只要繳交先進國家1/30不到的健保費,就能享受更周到的醫療服務;以量而言,台灣人每年門診平均次數是16次,幾乎是其他先進國家的兩倍。依此而論,台灣的健保制度可說是獨步全球,這也難怪不少旅居國外的僑民,不惜花費高價的機票錢,飽受旅途的勞頓,也要定期回到台灣享受這舉世無雙的健保醫療。

    到底這種「大碗滿墘、料真價實」的醫療,錢要從那裡來?大哉問!這一問正好問出健保徵結之所在。1995.3.1,天一亮,當任何人都搞不懂什麼是健保的時候,政府就像辦家家酒一樣,沒有經過精算,沒有任何配套措施,突然就宣佈實施全民健保。政府美其名為德政,完全沒有編列社會福利的預算,就強制全民納保,包括完全不用繳交保費的榮民與低收入戶;一般百姓只交陽春麵的保費,就可享受牛肉麵的美味,大家都認為是天上掉下來的禮物,不吃白不吃。這種既不是社會保險,也不是醫療保險的全民健保,就在財務架構完全沒有支撐的基礎上匆匆上路,結果很快就出現了財務的黑洞。

    明知這個黑洞會越變越大,幾至不可收拾,但生米已經煮成飯,除非是全盤倒掉,否則就算不熟或燒焦都得硬吞。執政者不敢喊停,因為廢了“德政”,有可能失去政權;代表民意的立法院握有修法大權,但立委諸公為了討好選民,誰也不敢提案增加保費。健保局深陷在“進無步退無路”的絕境中,唯一自保之道就是找早已被繳械的醫師開刀,實施所謂的總額給付制度。收多少保費就交由醫師自己去分配,錢不夠,大家就少分一些,換言之就是將健保黑洞由全國的醫師來背負。

    當醫師被壓搾成“豬油粕”,不少醫師的收入甚至不如一位公務員,再也搾不出一滴油的時候,健保局近期中又將使出另一絕招,大刀一砍,將藥價砍掉250億,並推出診斷關聯群(Diagnosis Related Groups;DRGs)新制。250億的藥價一砍,病人有可能會發現不少常用藥品將難以為繼,因為藥商會因不敷成本而將部份藥品退出健保市場。至於DRGs新制,簡言之就是包醫制度。比如冠狀動脈繞道手術,健保局只願支付一筆定額的費用,至於治療中發生任何狀況,醫師只好自負盈虧。

    醫療是一種瞬息萬變的過程,醫師往往不容遲疑,在人命交關的當下要立即做出決斷。健保局只考量醫療成本,完全忘了醫療中最重要的人性部份,一味地要求醫師要像自動生產線上的作業員一樣,在固定的框架中去面對完全無法掌握的緊急狀況,這不就是拿人命開玩笑?單純的繞道手術開完刀,兩三天後病人就可出院,開刀的醫師或許還有些賺頭,但冠狀動脈會阻塞的病人,往往都合併有高血壓、糖尿病、腎衰竭等潛在的病因。手術前手術後單單處理這些棘手的合併症,說不定花費就比定額的手術費還多。醫師經過評估後,誰還願意冒著極大的風險,去做這種無利可圖,甚至還得倒貼的手術?這些醫療人球必定會成為DRGs新制的受害者。

    「天下沒有白吃的午宴」,美加地區的醫療制度比台灣還要健全,消費者付出30倍以上的代價,尚且享受不到台灣健保這樣的醫療服務。我們非但不懂得珍惜,有些人還百般挑剔,完全無視於「只求享受、不思付出」的苦果即將到來,豈不悲哉?聊著聊著,我不禁為台灣的醫療前景捏了一把冷汗,因為健保在政客的把玩中,早已淪為政治的祭品,醫師、藥商與病人最後都會成為最大的輸家,只剩下把玩者在這場醫療災難中嚐到甜頭。也罷!也罷!出門旅遊何苦盡談這些令人傷感的話題,在主人的催促下,還是儘早出發,始為上策!

    主人恨不得利用一天的時間將大溫哥華地區逛盡。首站我們來到溫哥華西北角的Horseshoe Bay,看到Ferry的渡船頭,不覺想起五年前的往事。2004年我與台中中區社四對夫婦參加Rocky Mountain之旅遊團,遊過洛磯山脈,最後一站就是從HorseshoeBay搭乘渡輪到溫哥華島的Nanaimo。上達兄夫婦迫不及待地開車陪著我們的觀光巴士搭上渡輪,從Nanaimo一直遊到Victoria,並陪我們在Victoria住了一夜,翌日,才一起回到他溫哥華的家中。這份盛情迄今我還記得一清二楚。


















    HorseshoeBay是一處風光明媚的岬角,站在岬角上可以飽覽溫哥華狹灣漫無盡頭的山光水色,尤其是附近的西溫地區,點綴著稀稀疏疏、若隱若現的高級別墅,仿如人間天堂,不覺讓人嫉妒起上帝對加拿大人的偏愛。加拿大土地面積將近一千萬平方公里,比美國963萬平方公里還要遼濶,雖然北緯60度到北極之間將近1/3的土地永久覆蓋著凍土,但加拿大人口只有3340萬人,大約是美國的1/9,而且天然資源與物質相當豐富,單以現狀,加拿大已是相當富有的國家。有朝一日,隨著地球暖化,那些未經開發的凍土浮現出來,可想而知,加拿大人將會是世界之首富。

    參觀過西溫與北溫,已到了吃中飯的時間。主人特地安排到Burnaby的一家Sushi Garden享用當地相當有名的日本壽司。這家由韓國人所開的壽司專賣店,生意好到不能事先預約,必須到現場登記、等候。我一邊吃,一邊想著該店生意興隆之所在。日式的生魚片握壽司,鮮度是招攬客人首要的條件。物美價廉,生意當然會好,生意一好,鮮度就可靠,加以生意人腦筋轉個彎,將日本傳統壽司加點韓國的口味,也會吸引不少另類的饕客。果真我就在這家壽司店第一次吃到辣味的生魚片握壽司。

    吃過午餐,來到不遠處的Down Town,順便繞一圈史丹利公園。煤氣鎮(Gas Town)相距不遠,也是來到溫哥華不能錯過的景點。雖然是舊地重遊,但就像看一本書一樣,每看一次都會有不同的體會。看到Gas Town的Maple Tree Square在一個大啤酒桶上樹立著一尊銅像,起先我先入為主,以為這位先生一定是加拿大的開國元勳或王公貴冑,當我讀過銅像前的說明後,不禁莞爾一笑,原來這位先生只不過是一位卑微的小人物,只因他的綽號Gassy Jack與Gas Town的命名有所關聯,因而被立像紀念。


gas town

溫哥華海港







溫哥華圖騰公園




公園偶見野生動物

碼頭


溫哥華海港

   1867年原名John Deighton的窮小子帶著妻小和簡單的家當,從老家來到溫哥華,口袋只剩6塊錢。當年煤氣鎮還很荒涼,鎮上住了不少鋸木工人,生活相當苦悶。Deighton靈機一動,開了一間小酒吧,讓工人們能有個排遣枯寂的場所。他喜歡跟顧客攀談吹噓,偶爾吹吹小牛皮,很得人緣,生意也蒸蒸日上,後來更開了旅館,當地人就為他取了Gassy Jack的綽號。煤氣鎮並不生產煤氣,原本的鎮名也不叫Gas Town,只因這位喜歡吹噓的酒商Gassy Jack在這裡發跡,帶動了地方的繁榮,因而穿鑿附會,將地名改為Gas Town,並在Maple Tree Square為他立像紀念。

    GassyJack是名不見經傳的小人物,但他伴著GasTown一起成長,Gas Town也因他而得名,這種銅像讓遊客倍感親切和諧,更有撫今追昔之思古幽情。相較於台灣許多觀光景點不明不白地冒出一位“民族救星”,不但讓人有風馬牛不相及的突兀感覺,也使得明媚的風光為之失色。Gas Town的百姓不會趨炎附勢,也不做偶像崇拜,反而為一位與當地有著一衣帶水之情的小人物立碑,這份濃濃的鄉土情懷值得我們效法。


gas town 街景


    逛過Gas Town,由於晚餐要到Richmond享受新瑞華餐廳頗負盛名的烤乳鴿與奶油螃蟹,因而順道前往市中心南邊的耶魯鎮巡禮一番。上達兄釣鮭魚頗有一手,處理鮭魚也乾淨俐落,烹調鮭魚更是廚藝絕頂,因而明晚早就安排要饗以客人鮭魚大餐。不料最近他頻頻下鈎,卻都無功而返,只好先向朋友商借前幾天才釣到的一條30磅的King Salmon。歸途中我們順道去取回這條被稱為“Tyee”的大鮭魚。跑了一整天,大家都有點筋疲力竭,但見鮭魚達人看到了鮭魚,精神為之一振,先將之密封後泡在大水桶中退冰,等待明天一大早要大顯身手。

台長: Dr. Lin
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