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淺談胸痛

 

(文/台北榮總急診部醫師蕭志界)

 

看急診時，常碰到驚慌的病患主訴：最近常覺得胸口悶痛，不知怎麼辦？這類病患之所以會不知所措，大多是因為疑懼肺部惡性腫瘤或心肌梗塞。其實，胸痛的原因很多，所以，如果您有胸痛的困擾，且莫驚慌！請先沉住氣，來找出胸痛的原因。

大部分的胸痛是由一些輕微的病因所引起。其實胸部是很複雜的部位，各種不同的器官與神經分部於其中，都會造成類似心臟病發作的症狀。想找出胸痛的來源，要先認識胸廓的器官解剖及其感覺神經之支配。胸廓的外部是由肌肉骨骼系統構成，往內則肋膜包住胸廓內各器官。胸廓內的器官，除了左右兩肺葉外，上縱膈腔有胸腺；中縱膈腔有心臟、心包膜和幾條大血管；後縱膈腔則有氣管、食道和下降大動脈。支配胸部痛覺的感覺神經主要是副交感神經和交感神經。這些感覺神經的末稍分佈到各臟器的表面，具有接受器可以感覺化學性和物理性的刺激，將刺激經由神經纖維傳到脊椎或腦部的控制中樞，發出疼痛的訊息。

另外，有一種機制為牽涉痛，例如：心絞痛常伴隨肩膀和上臂的疼痛、食道炎的痛常類似心絞痛，這是因為支配胸部各器官的感覺神經常常交錯重疊之故。現在粗略膫解胸部的器官解剖、神經支配和牽涉痛的觀念之後，我們就可以進一步來認識胸痛。

胸痛是主觀的感覺，疼痛的強度和特性，因人而異。肌肉骨骼系統的疾病是造成胸痛最常見的原因。例如﹕撞傷可能使肋骨或胸廓的肌肉受傷而造成胸痛，這種胸痛常是局部性的，理學檢查會有局部性的壓痛，最明確的鑑別診斷是有外傷的病史。其他如劇烈咳嗽或過度運動，也會有類似的胸痛症狀。

帶狀皰疹病毒感染，可能沿著肋間神經散佈，這種胸痛常感覺在皮膚表面，卻痛如刀割般，而在2到3天後，皮膚表面會出現小水泡狀的病灶。

腫瘤侵犯到肋骨或神經也會導致胸痛，但惡性腫瘤常會伴隨食慾不振、體重減輕、咳嗽，甚或咳血等症狀。

肋膜有痛覺神經的接受體，所以，當有肺炎、肺膿胸、氣胸、結核性肺肋膜炎，或惡性腫瘤之肺肋膜積液，其病灶侵犯到肋膜時，都可能造成胸部的肋膜痛。這種肋膜痛常侷限於病灶所在，且會隨著深呼吸、咳嗽、打噴嚏或改變身體姿勢時，使疼痛加劇。

如果肋膜痛是立即性發作，則可能是氣胸；如果是在數10分鐘到幾小時內的急性發作，則可能是肺炎；如果是幾天到幾週內的漸進性發作，則可能是肺結核或惡性腫瘤。

另外，肺栓塞導致肺動脈高壓，可能使肺動脈壁脹大造成胸痛，但肺栓塞常會伴隨呼吸困難、氣促或咳血等症狀，常好發於腫瘤、久坐不動、靜脈栓塞或近期動過手術的病患身上。

一般人最關心的胸痛大概是心絞痛，其肇因可能是心肌缺氧或是心肌梗塞。很多人都以為，心臟病發作的疼痛，應是一種劇烈的刺痛，或者是認為它的位置應該在左胸上，其實典型的心絞痛，是一種壓迫或緊勒住的感覺，通常它的位置是在胸口的正中央，逐漸擴及左肩、左臂內側、左手與下巴。如果是心肌缺氧造成的心絞痛，其發作可能在運動、情緒激動或飽餐一頓後，其特性是覺得胸口有很緊的壓迫感（尤其在胸骨下方和左側），一般在休息2到10分鐘或口含硝酸甘油之舌下含片後﹐胸痛會漸漸緩解。

須注意的是心絞痛，有時會以上腹痛的方式表現，造成診斷上的困難或誤診。

發作頻率如果增加或時間延長就有可能是不穩定心狡痛。如果是心肌梗塞造成的胸痛，不會因休息或口含硝酸甘油之舌下含片而緩解。

心包膜炎也會造成類似肋膜痛之胸痛，其疼痛常會傳到肩膀處，左側躺會使疼痛加劇﹐但採取坐姿、身體前傾或右側躺，則會使疼痛緩解。

另一較有危險性的胸痛是主動脈血管瘤導致血管壁剝離，這種痛常是突發性發作，且一開始就非常痛，常被形容為撕裂痛，疼痛可能牽引到頸部、喉頭、下巴、背部或腹部，常伴隨冷汗、噁心、嘔吐、頭暈或血壓下降。

食道發炎，如逆流性食道炎所造成的胸痛，其疼痛之位置與特性很像心絞痛，也可藉由硝酸甘油之舌下含片而緩解，但疼痛持續的時間較久，可能達幾小時，且常會伴隨打嗝、吞嚥困難與疼痛。

精神方面的疾病，尤其是焦慮症或恐慌症也常常發生胸痛。

雖然胸痛的原因很多，確定診斷先由最嚴重的心臟血管疾病開始探討。但若多留意疼痛的特性、位置、持續時間、伴隨症狀、相關病史、引發疼痛的因子和使疼痛緩解的方法，應該可以初步知道胸痛之病源。如果懷疑心肌梗塞或主動脈瘤剝離，應該立即到急診室或醫院求診。如果懷疑肺部感染﹐併發高燒、血壓過低或意識不清，也應立即到急診室或醫院診治。一般人只要能辨別胸痛的輕重緩急，必要時該到醫院求診，至於進一步的檢查和處置，就請信任具專業素養的醫師團隊。