佐哥哥服務的醫院,這一個月所有的CRP都被健保委員給刪除了
除了寫申覆和那一點點的不甘心
好像也不能多做什麼 找出一篇內科先進的文章
或許各位看官看之後就能體諒為什麼我們會這樣生氣了.......
醫學上有些未定論的東西，有些像信仰，信徒說有上帝，信主得永生；無神論者就說沒有上帝！
CRP就是這種東西，這個月有個不信CRP的審查委員，專刪我CRP，幾筆算下來好歹也是上萬塊銀子的損失！申報組職員一直纏著我，要我認真寫一篇申覆案，害我又浪費一個週末假日，寫一篇有關CRP用途的文章向那些審查委員[傳教]！
幾年前，教學醫院評鑑，首都台北來了個出身心臟科的院長，他大概要給我下馬威，才翻第一本病歷，那是個下肢蜂窩組織炎的病患，我用的是最傳統的oxacillin治療。沒想到他大喝一聲：「你看! 抗生素濫用！oxacillin是第幾代的？」
一般青黴素沒有人在分第幾代，只有頭孢菌素分第一、二、三代（後來紅黴素以及quinolones也比照分代），面對大院長當頭棒喝，一時天旋地轉，不知如何回答。等到驚魂甫定，我報告他：「oxacillin是青黴素的一種，是人工半合成的(semi-synthetic)，算起來也跟佛萊明爵士是同時代的抗生素了！」他馬上會意，知道失言，接著對我很好，不再刁難，本院也因此通過教學醫院評鑑。
印象很深的是，他當時說我們沒給病人驗CRP，「少賺了不少錢」！所以他是信仰CRP的代表人物！
廢話不多說,我們來談談今天的主題
CRP(C-reactive protein) 急性相反應蛋白的價值
敗血症是重症病人死因的大宗，醫界在過去幾十年的努力，仍無法稍稍降低敗血症的死亡率。日常行醫常面臨幾個問題：這個病人是不是感染？是不是敗血症？以及我們用的抗生素是否有效？像創傷或胰臟炎，雖不是感染症，卻常以敗血症的樣子呈現；反之，真正敗血症的患者有時卻不呈現發燒、白血球增多以及頻脈等感染徵像！CRP是一種急性相反應蛋白，此時可以提供臨床判斷的參考。
CRP的生理反應
CRP是長久以來，聲譽良好的敗血症指標。1930年Tillet和Frances兩位先生在肺炎病人的血清鑑定出一種物質，這種物質能沉澱肺炎雙球菌身上分類為C的多醣體（fraction C polysaccaride），這個物質本身是蛋白質，且正常時測不到，針對發炎反應才製造的，所以命名為C-reactive protein（註一）。這個物質在脊椎動物演化史上早已存在，可知其在免疫反應的演化上扮演重要角色。
C-reactive protein與細菌、黴菌、或寄生蟲身上的多醣體結合，引發傳統補體反應（classical complement pathway），所以它的角色是一種調理素（opsonins）以促進巨嗜細胞的吞噬作用（phagocytosis）。
CRP的正常血清濃度介於0.3-1.7 mg/l （median of 0.8 mg/l），在受到刺激的4-6小時內開始增高，以每8小時倍增一次的速度，大約36-50小時達到高峰。如果刺激夠強，它的濃度可達千倍於正常值（也就是高於500mg/l）。等到刺激減緩或排除，它以半衰期19小時的速度迅速減少。當然，如果刺激持續存在，除非嚴重肝衰竭影響CRP的製造，它會持續在高檔。
CRP即使在免疫不全者，遇上格蘭氏陽性、陰性細菌或全身黴菌感染，都會上升。對大部分病毒感染上升較少（例外是腺病毒、麻疹、腮腺炎和流感）。對免疫風濕症如紅瘢狼瘡、硬皮症等較少上升，所以常被用來區分到底是疾病本身惡化還是受到感染！
臨床應用
一：單次測量
到底CRP的值要定在哪裡來診斷敗血症，仍是眾說紛紜，一般以50-100 mg/l做標準診斷敗血症，其敏感性（sensitivity）約70-90%，專一度（specificity）約70%，是可以接受的一種有用的檢查。
它還可以表現嚴重度，Suprin等人的統計報告（註二）指出：若是全身發炎反應（SIRS）， 平均CRP值是70mg/l，若是敗血症則平均為98mg/l, 嚴重敗血症者為145mg/l, 敗血症休克這組最高，為173mg/l。
所以，CRP除了區分敗血症之有無之外，還可以反應嚴重度。
二：系列CRP追蹤
系列追蹤CRP，若持續居高不下，應考慮感染症，而非如手術等造成之組織發炎（一般在50小時左右達到高峰）。又例如胰臟炎，到了第二週CRP還未降下，應該想到次發細菌感染。
對治療的反應也可由系列追蹤CRP做參考，Cox等人把治療後的CRP反應分成四類；單純型（simple）感染，CRP隨著治療後快速下降，化膿型（suppurative）感染，其CRP降得慢，提醒臨床醫師去尋找化膿處，加以處理或引流。最差的是複雜型（complicated）感染，治療後CRP不降反昇！還有第四型稱之復發型（recurrent）感染，CRP降了又昇（註三）！
臨床上我們常為了抗生素要用多久而傷腦筋；用太久會傷身體，也多花費，用的不夠則治療不全，易復發。若能以CRP追蹤治療效果，CRP的下降一般與臨床改善同步。Jaye等人則建議，以CRP回復正常，當作停用抗生素的準則（註四）。
結論：
常規偵測CRP作為臨床的輔助工具，可以降低病人的死亡率（mortality）與失能率（morbidity）。系列追蹤CRP的變化，不僅幫助診斷，對治療成敗的評估也是功不可沒（註五）。
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1. Tillet WS,Frances T. Serological reactions in pneumonia with non-protein somatic fraction of pneumococus. J Exp Med. 1930; 52:561-71.
2. Suprin E, Camus C, Gacouin A, et al. Procalcitonin: a valuable indicator of infection in a medical ICU? Intensive Care Med. 2000; 26: 1232-8.
3. Cox ML, Rudd AG, Gallimore R, et al. Real-time measurement of serum C-reactive protein in the management of infection in the elderly. Age Ageing. 1986; 15: 257-66.
4. Jaye DL, Waites KB. Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:735-46.
5. Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med. 2002; 28:235-43.
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