No Surprise ...... Forget All You Know... 刀弄痛妳﹒ 海水太濕﹒ 硫酸弄髒妳﹒ 藥令妳抽筋﹒ 用槍又不合法﹒ 上吊繩結會斷﹒ 煤氣好臭﹒ 寧願活下去﹒

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A.症狀描述　
   憂鬱是一種情緒表現，當人們遭逢社會心理壓力時，如經濟困頓、感情受挫、親人過世等，很自然地會有情緒低落的現象；但什麼情況才能稱為「憂鬱症」，按照世界衛生組織的定義，有其相當嚴謹的分類及診斷標準。其實，除了情緒低落外，憂鬱症會以下列幾種症狀來表現：對事物失去興趣，失眠（或嗜睡），食慾不振（或暴飲暴食），幾乎每天都覺得疲倦無力，想法悲觀，常覺得自己沒有用、無助、活的沒有價值或有很深的罪惡感，注意力不集中，記憶力減退，反覆想到死亡，有些人甚至會有自殺及自傷的衝動與行為。

按照世界衛生組織與美國精神醫學會的定義，符合「憂鬱症」診斷分類ICD-9-CM的病名，如下列所示：
重鬱症，單純發作(Major depressive disorder single episode)
重鬱症，復發(Major depressive disorder recurrent)
非典型鬱症(Atypical depressive disorder)
精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)
慢性憂鬱性人格違常(Chronic depressive personality disorder)
適應障礙伴有情緒與行為障礙(With mixed disturbance of emotions and conduct)
適應障礙伴有情緒特徵Adjustment reaction with mixed emotional features)

重鬱症的憂鬱症狀最為嚴重，往往影響到個人的現實判斷與職業社會功能，有些個案甚至會合併精神症狀，譬如罪惡妄想，或合併生理症狀，譬如早醒、失去食慾；甚至有自殺、自傷的危險性。憂鬱症的終生盛行率（lifetime prevalence）約為15﹪，在女性可高達25﹪。憂鬱症的發生率（incidence），在社區約為5﹪，在一般門診約為10﹪，住院病人中約為15﹪；好發於青壯年齡層，約有半數個案發生於20至50歲間。精神官能性憂鬱症是指憂鬱症狀比較輕微，但呈現持續且長期的憂鬱表現。憂鬱的期間須達兩年以上；此類個案比較少嚴重的身體症狀，雖仍會有職業社會功能減退的情形，但尚不至影響到個案的現實判斷力，沒有強烈的自殺意念或計劃。其終身盛行率約3-5﹪。憂鬱症之成因，尚無定論；但諸多證據顯示造成憂鬱症的原因包含：遺傳、生活壓力、社會環境變遷與心理性格特質等等因素綜合而成。一般認為生活與環境壓力、性格特質應是憂鬱症的誘因，而主因則仍是生物基因的遺傳因素。事實上，除上述誘因外，許多神經系統及內科疾病也可能引發憂鬱症狀，如帕金森症、甲狀腺疾病、維生素缺乏、惡性腫瘤、內分泌系統失調等等；再者，酒精及多種藥物濫用，也可能引發憂鬱症狀或使得原先存在的憂鬱症更形惡化。由於憂鬱症的病因的複雜性，對於臨床的治療也有其困難度，易言之，憂鬱症不能只是給予藥物治療而已，大部份的個案須要合併社會心理治療，譬如：個別心理治療、團體心理治療或婚姻治療才臻效果。然而文化因素使然，並非所有的憂鬱症病人在發病的當初，都會前往精神科求助，反而，他們會先前往非精神科的其他各科，如家庭醫學科、神經科甚至內外科求助，但是這些科別的醫師並未接受適當的訓練，因此診斷不正確而且治療效果不彰，往往轉介到精神科時已有耽擱病情的疑慮。另一方面，也因為文化因素的影響，倘若沒有合併精神症狀的話，在台灣罹患憂鬱症的病人也不會到精神科專科教學醫院接受治療。因此，精神科專科醫院所接受的病人通常是重鬱症合併精神症狀的患者、共患藥癮與酒癮的憂鬱症的患者、共患人格違常的憂鬱症的患者、慢性憂鬱性人格違常的患者。為了早期發現與早期治療，實在有必要將各科醫師與精神科醫師的力量結合起來，為憂鬱症形成一個有效率的轉介服務網路。　
　
B.治療方式　
　　憂鬱症是療效顯著，但需要積極治療的精神科疾病。目前主要治療方法可分為藥物治療與心理治療。所謂藥物治療，乃是給予病患服用抗憂鬱劑以改善憂鬱症狀，一般來說，服用藥物約2到3週便會逐漸出現療效，三個月內可達令人滿意的治療效果，逐漸減少身體心理的症狀，並開始感受到平穩快樂的情緒；但憂鬱症狀改善後，仍需在精神科醫師的指示下，繼續服藥以防再發。而心理治療則對於憂鬱症的病人，特別是那些合併有明顯社會心理壓力、內在衝突、人際困難或性格障礙者，扮演較為重要的角色。有研究證明在憂鬱症狀緩解後，維持規則的心理治療對於憂鬱症的再發，和藥物治療有著相同的治療效果；也有一些研究發現心理治療合併藥物治療比進行其中之一的單獨治療可以更有效預防憂鬱症的再發。除了對於重症精神病的診治擁有許多經驗之外，台北巿立療養院對於包括憂鬱症在內的情感性精神疾病的治療與研究具有傳統性。民國68年設立台灣第一個鋰鹽特別門診，服務病人至今。每年因為躁鬱症而急性住院之病患約1000人次, 門診病患則超過10,000人次。另外又透過居家治療的方式，對於社區中的個案，提供必要的協助。根據資料統計, 自1985年1月1日至2002年9月16日，在巿療門診初診的憂鬱症(含重鬱症、輕鬱症及適應不良合併憂鬱等)個案，共有7629位。其中有男性有3130 (41%)人, 女性則有4499 (59%)人。平均年齡(標準差)為44.0 (15.3)歲。重鬱症約佔16%,輕鬱症則佔73%, 適應不良合併憂鬱佔11%。其中36%的輕鬱症有共患的精神疾病；而77%的憂鬱症患者，有各式各樣的社會心理因素。因此，尋找影響預後的因子,發現疾病的危險因子,進而標認預後不良的危險群,再給予早期且有效的介入,縮短病程,減輕殘障的程度,以提高醫療品質，乃是本院的重要工作。

關於憂鬱症的治療指引與建議
1.抗憂鬱藥物治療　　
對於輕度的憂鬱症，抗憂鬱藥物可以是治療的選擇之一；但是對於中重度以上的憂鬱症，除非已有計畫做電痙攣治療(ECT)，否則抗憂鬱藥物絕對是必須的治療；至於精神病性的憂鬱症，則必須併用抗精神病藥物與抗憂鬱劑，或電痙攣治療。
1.基本上，目前並沒有資料顯示，某種特定的抗憂鬱劑的效果比其他種類的好。2.用藥的主要考慮是：該藥物的副作用形態，個案的個別需要與適合度。3.若是病史顯示個案過去對某種藥物治療反應良好，則醫師最好是從善如流。4.若患者年紀較大，則要小心考慮藥物的抗膽鹼副作用與心血管副作用。5.若個案自殺危險性高，則儘量避免使用三環抗鬱劑。6.給藥的份量天數也要限制，若個案焦慮度高而且失眠，可給予鎮靜作用較強的藥物，同時要說明。7.需注意對於操作能力的影響。8.另外一個重要的注意事項是：倘若個案無法完全停止飲酒，則應選用和酒精交互作用較小的藥物)。9.對個案作服藥的衛教必須規律：(1)每天服用藥物；(2)藥物並不具成癮性；(3)服用藥物兩三週後會逐漸出現效果；(4)可能會有一些輕微的副作用，但是一般   在服藥7到10天會消退.10.強調沒有和醫師討論的狀況下不可輕易自行停藥或減藥。11.所有的抗鬱劑停用時必須循序漸進，一般建議在四週期間每週逐漸減量。12.在病情改善穩定之後繼續服用全量的抗鬱劑，至少四到六個月，以預防再發。13.要繼續追蹤個案的臨床狀況。14.與個案共同討論，考慮過了四到六個月後是否還需繼續服藥。如果個案已經發病數次，則要審慎考慮長期服藥以預防再發病。15.如果睡眠困擾很嚴重，可以考慮在抗鬱劑以外合併使用助眠劑，儘量以短期使用為原則（約兩週）。或者考慮使用有鎮靜性的抗鬱劑可能就有幫助了。16.給三環抗鬱劑時需7到10天逐漸提昇至治療劑量。17.停藥物時需逐漸停用，並仔細偵測戒斷期間之反應，以確保穩定之緩解期。

2.個別心理治療　　
對於輕度到中度的憂鬱症患者，可以考慮實施一種特別的而有效的心理治療。在這種情況，病人的考慮往往是這種治療的決定因素；但一些臨床上的特徵也是是決定心理治療的重要考慮，包括社會心理壓力事件的存在、內心的衝突、人際關係的障礙、或是共存人格違常的問題。1.認知行為治療(cognitive behavioral therapy)以及人際關係治療(interpersonal therapy)是目前文獻裡，被確認對於憂鬱症最有效的心理治療。2.精神動力心理治療(psycho-dynamic psychotherapy)的研究報告則尚未發表。當精神動力心理治療用在治療憂鬱症的時候，不只是解除憂鬱症狀而已，通常以合併處理更廣泛與長期的問題為治療目標。3.病人的選擇以及是否有適用的專家，通常是決定心理治療的因素。

3. 併用個別心理治療與抗憂鬱劑治療　　
對於同時存有社會心理壓力事件、內心的衝突、人際關係的障礙、或是共存人格違常問題的中度與重度憂鬱症患者，併用個別心理治療與抗憂鬱劑治療，是很有用的治療方式。此外，過去對於單一種治療方法的效果不彰者，這樣的併用的治療方法應該有提升療效的意義。

4. 電氣痙攣治療(Electrical Convulsion Therapy)   
1.當憂鬱症狀的嚴重度很高，而且功能障礙嚴重，或是同時出現精神病症狀，或是僵直症狀的時候，電氣痙攣治療應該是最好的選擇。2.當病人的情況需要緊急處理，譬如自殺的危險性高，或是拒食，營養狀況很差的時候電氣痙攣治療也是最重要的選擇。

持續治療的重要性　　
1.當急性期的治療使憂鬱症狀緩解之後，病人應該繼續維持相同的劑量16-20週，以預防症狀復發。2.尚無研究探討在持續期的時候，用心理治療來預防憂鬱症狀復發的效果，但是有越來越多的証據顯示，是有此必要性。3.尚無研究探討在持續期的時候，用電氣痙攣治療來預防憂鬱症狀復發的效果，但是對於在持續期的時候，使用藥物治療或心理治療的結果，而症狀尚未獲得穩定的病人，電氣痙攣治療是有用的方法。

維持治療：目的在防止再發　　　　　　　　　　　　
1.使用於急性期與持續期的治療應該用在維持期。2.藥物的劑量要完全一樣。3.在此時期的心理治療(包括認知行為治療或人際關係治療)的頻率可以減少，譬如每個月1次。4.回診的頻率為何，應取決於臨床狀態，或是使用的治療方法。譬如接受藥物治療而很穩定的病人，可以拉長到每2-3個月回診一次；而接受精神動力心理治療的病人，也許應該每星期回診好幾次。

停止治療的時機　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
決定停止治療的因素，應該與決定開始維持治療的因素一致的。也就是，復發的機率、過去發作期的頻率與嚴重度、緩解之後的輕鬱狀態的持續情況，以及是否有共患的精神疾病而定。精神科醫師應該根據病人對於治療的有效反應與其不良反應，來決定維持治療的進行。
　　
C.家屬認知或照顧原則　
(1)給患者和家屬的基本資訊
提供衛教資料及資源來幫助家屬瞭解憂鬱症，讓大家瞭解憂鬱症是一種常見的疾病，而且是可以有效的治療。瞭解憂鬱症並非個性懦弱或者怠惰所造成。但也要瞭解憂鬱症可能會影響或改變一個人面對生活、處理事務的方式，甚至與別人的關係。

(2)對患者和家屬作建議與支持，並且評估自殺的危險性 　
透過會談了解患者的自殺意念、計畫、意圖的強度(患者會常常想到死亡本身、或者想到不如死了算了嗎?他有特定的計畫嗎? 過去曾有過嚴重的自殺企圖嗎?患者能保證自己不會循著這樣的意念去作嗎?)。視狀況建議家人或朋友必須密切觀察陪伴，甚至安排住院。也要尋問是否有傷害別人的意念。特別職得注意的是一些高危險群, 譬如老年人,男性, 罹有身體疾患, 物質濫用成癮, 有家族自殺狀況或者個案過往的確過自傷行為, 這些在在不可怠慢輕忽。辨識出個案生活上遭遇的問題和壓力因子，了解其在促使發病扮演的角色。我們鼓勵個案能看到一些細微處，使得他能嘗試一些特定步驟－往往是許多小步的累積－於是改善他對問題的認知和處理方式。建議患者這時候避免輕易作出重大決定或生活上的改變建議患者從事一些合理可行的短期計畫或活動，以獲得樂趣、逐步建立自信。作運動可能很有幫助視狀況建議患者避免或減少咖啡、檳榔、酒精等其他物質的使用鼓勵個案建立良好的睡眠及作息型態，並且均衡攝食幫助個案去抵禦悲觀和自責、罪惡感的想法、鼓勵個案不要隨之起舞(譬如作出離婚、離職的決定)。如果有身體不適的症狀，可以與個案討論它和情緒間的關係，讓個案能主動表達對現有的治療的感受，與之討論治療帶給他的益處與不便。通常要讓患者了解藥物發揮療效所需等待的時間，比接受心理治療來得快。我們尊重患者是否願意服藥的決定，但是要繼續密切觀察治療效果出現而逐漸穩定之際，要與個案討論接下來的治療計畫，包括復發的可能性。