遜客發牢騷 攝影 // 2005.2.14 漁人碼頭 遜客（Shrink），顧名思義，是一個靠耍嘴皮子跟探人隱私謀生的傢伙。白天工作時和顏悅色聽人說心事，晚上下班來這裡發牢騷倒垃圾。

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攝影 //2005.5.1 說訴訟太沈重，放一張我拼的Dodoru拼圖，緩和一下^_^



最近耳聞健保局已經陸續發出追繳溢付款的公文了。大夥面對如此不合理的斷頭催繳動作，除了心裡暗幹嘴上抱怨，同業見面吐吐苦水，勒緊褲腰帶請員工共體時艱，或是再來辦一場沒有民眾支持的遊行以外，我們有沒有循法律途徑，爭取生存權跟專業尊嚴的可能性呢？

就在不久之前，美國的醫生就已經經由集體訴訟，針對醫療保險業者不合理的支付制度，打出了成功且漂亮的一仗。雖然就實質效益來說，落回醫師個人口袋的錢十分有限，但是經由這樣的判決，醫界等於是從法庭得到「醫療專業必須被尊重」的一個正面回應。而在未來醫界在與保險業者的談判桌上，這樣的一個判決，也成為爭取醫療尊嚴及合理給付的最佳後盾。

原本想逐字翻譯該文內容與各位分享，但因受限於著作權授權問題，僅將原文連結網頁及文章標題列上，文章中並無太過深奧的法律專有名詞，依照我們常閱原文期刊的功力，應該不難理解。

Kesselheim AS; Brennan TA. Overbilling vs. Downcoding — The Battle between Physicians and Insurers. NEJM 2005; 352: 855-7

http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/9/855?ijkey=TNUv3sg/T2fak&keytype=ref&siteid=nejm

我簡單摘要說明這篇文章的部分內容，如果有錯誤之處，還請前輩們不吝指教。

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從20世紀中葉，醫療保險就逐漸成為醫療費用的主要支付單位。由於保險業者無法直接知悉患者跟醫師之間的醫療措施，所以在1966年，AMA(美國內科協會)就出版了 Current Procedural Terminology 來標準化一些醫療處置（註：這就像我們現在的臨床路徑），所以如果做一個大的醫療處置，它直接就會涵蓋了許多小的處置在裡面（註：比如說敗血症，只要下了這個診斷，它就會直接綁(bundle)上第三代抗生素，相關檢驗，ICU住院費用等等）

但是因為這個CPT的設計，當初只是供醫療用途，並不包括支付制度，所以在保險業者採用CPT計價之後，發現醫療費用暴漲，而且統計起來，大約有13%的費用都是因為重複計價而溢付的。於是保險業者就想出了以專家制衡專家，以及自動降級給付的方法，來遏止醫療費用膨脹。（註：這就是現在的專業審查跟行政審查）。保險業者利用電腦軟體去分析醫療申報，並且自動打折給付的作法，自然也影響到許多實際上是誠實申報的醫師，但是保險業者一概以，他們是根據CPT的準則在審查，並拒絕回應醫界的申覆要求。

在這樣不合理的制度之下，2002年9月26日佛州程序庭法官Moreno受理了醫界對保險業者提出的集體訴訟，並發現過去10年來，共有80萬醫生都被如此不合理的制度影響，所以成為一宗80萬位醫生原告對抗保險業者被告的一宗官司。

於審理此案後，Moreno法官判決，保險公司應依照當初和醫療界簽訂的合約，給付短付的醫療費用共一億美金，並修定不合理的審核制度。包括減少行政審查的介入，委任專業審查時不能以必須核扣費用(denials based)的角色來要求這些專家，停止用電腦作業自動降級給付（down-coding），支付醫療費用的速度必須加快等等。

雖然有些保險業者決定繼續上訴，但目前的結果是，在去年九月，聯邦上訴庭已經決定支持原判決，在2005年1月最高法院也駁回再上訴的申請。

未來保險業者跟醫界重回談判桌時，這個判決勢必賦予醫界在合約簽訂及爭取給付時，有更寬闊的談判空間。相對的，保險業者也可能會提出種種手腕，例如要求醫界要提出更多的書面資料或行政作業，來減少錯誤申報的機率。不過站在醫界的立場，「知道他是怎樣的魔鬼，總比一無所知好。」