在法律層面，會要求醫師好好的寫病歷，
最好是巨細靡遺，時間啦、簽章啦……如此這般，
這是從「病歷是證據」為出發點來的。
在學校，我們也被教導要好好寫病歷，
但不是為了打官司，而是為了病人好。
這個理由比較好聽，而病歷一樣被要求要寫的巨細靡遺，
甚至你所有的思考過程，治療方針，後續變化與處置等等全部要寫，
這樣子寫病歷的確是很好啦，對病人也很有保障，
但我想探討的是，這樣子的要求有沒有必要性？
其實，推而廣之︰
是否所有住院病人都要寫admission note與discharge note？
是否每日都要幫病人寫progress note？
我不要完美的病歷！
因為寫一份好的病歷會花掉太多時間，
像教科書上示範的病歷，動輒數十頁，寫一篇就要花一個上午，
如果你手上有數十個病人，根本辦不到。
住院病歷、出院病歷、病歷摘要也是一樣，
部分的病人是從門診收進來的，
他的整個病程變化與收住院的原因都已經記載在門診病歷了，
如果不是從教學的出發點而要求寫一份完整的病歷，
那麼就實在太多餘了，浪費了醫生許多時間。
這些時間，是要去處理病人的問題，要去開刀，要去看門診的，
醫生的時間就那麼多，過份的要求病歷是不合理的。
﹙或者，寫病歷也可以算是醫療服務的點數？﹚
同樣的，在急救的時候，所有人都在忙，
醫生是不可能有時間去寫那份法律上要求的急救病歷，
幾點幾分病人有什麼變化、幾點幾分打了什麼藥，
但我就看過為了等機器印出圖表所以大家暫停急救一分鐘的情況。
適當的要求病歷書寫的完整性可以保障民眾的就醫品質，
但是過份的要求與雞蛋裡挑骨頭，就很令人厭惡了。
偏偏健保局跟醫療糾紛都很喜歡幹這種吹毛求疵的事︰
你明明前一次的診斷不是這個，為何這一次改變了？
你紀錄給藥的時間跟實際的時間為什麼不同？
診斷跟給藥不符合？蓋的章不是主治醫師……………………
個人覺得只要不是蓄意的竄改病歷，
病歷記載上發生的過於簡略、誤差是可以接受的，
底限是還保有病歷提供作為醫療工作者訊息交換的介面需求，
同時可以作為醫療糾紛的參考﹙不是唯一證據喔﹚，
這樣就夠了。
醫生沒有寫出一份巨細靡遺完美無暇的病歷，
不代表是誤診、不代表害死了人、也不是沒醫德，
他就只是沒有寫好病歷罷了，這是疏失，但無關人命。
病歷就是病歷。
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