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2004-05-20 19:26:05 人氣(10,239) | 回應(2) | 推薦(0) | 收藏(0) 上一篇 | 下一篇

【健康】血清陰性脊椎關節病變

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血清陰性脊椎關節病變
魏 正 宗 醫師

血清陰性脊椎關節病變(Seronegative spondyloarthropathies)是一群疾病的總稱,因為血中的類風濕性因子(rheumatoid factor)的是陰性的,所以稱為血清陰性(seronegative)。又因為這一群疾病主要造成脊椎及週邊關節的發炎,所以成為脊椎關節病變,也可以簡稱為「脊椎炎」。

血清陰性脊椎關節病變主要包含五種疾病:

1. 僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis)

2. 萊特氏症候群 (Reiter’s syndrome)

3. 乾癬性關節炎(Psoriatic arthropathy )

4. 發炎性大腸疾病(Inflammatory bowel disease)

5. 未分化型脊椎關節病變(Undifferentiated spondyloarthropathy)

其中,又以僵直性脊椎炎為最典型的代表。

流行病學

血清陰性脊椎關節病變好發於16至40歲的成年人,男女比例約為3:1。估算台灣所有血清陰性脊椎關節病變的盛行率,約佔全人口的 1 %。僵直性脊椎炎的盛行率則約為0.2~0.4 %。

臨床表徵

這五種疾病都具有下列共同特徵:

1. 脊椎及薦腸關節侵犯:造成典型的發炎性下背痛,主要的病理變化是薦腸關節炎 (sacroiliitis)及脊椎炎(spondylitis),其中,脊椎炎又包括椎間盤炎(discitis)、脊椎接骨點病變(enthesitis)、脊椎介面關節(apopheseal joints; facet joints)的發炎。典型的僵直性脊椎炎,百分之百會有兩側的薦腸關節炎;而萊特氏症候群的病人,也有75%會有單側或雙側的薦腸關節炎;至於乾癬性關節炎以及發炎性大腸疾病造成的脊椎炎,則約有50%會有薦腸關節炎。一般而言,僵直性脊椎炎及發炎性大腸疾病造成的薦腸關節炎,通常是以兩側對稱性的較多;萊特氏症候群及乾癬性關節炎的薦腸關節炎,則是以單側,或是兩側程度不等的薦腸關節炎較多。不過,這只是概略的方法。臨床上,所謂的單側或雙側薦腸關節炎,常常只是程度上的差別而已,通常到了末期,大部份的病人都發展成為兩側性的薦腸關節炎。

2. 接骨點病變(enthesopathy):接骨點(enthesis),也可以稱為附著點,指的是肌腱、韌帶、關節滑膜與骨頭的交界點。接骨點發炎(enthesitis),是血清陰性脊椎關節病變的病理特徵之一。脊椎炎的病人,最容易造成接骨點病變的位置,是在跟腱(Achilles tendon)以及足底的筋膜炎(plantar fasciitis)。另外,膝蓋下方、恥骨聯合、脊椎體等處,也都是好發的地方。有時病人會發生手指或腳趾的腫脹如香腸般,稱為香腸指(sausage digit),這也是一種接骨點的病變,特別好發於萊特氏症候群的病人。

3. 不對稱性的下肢關節炎(asymmetrical oligoarhtritis):萊特氏症候群的病人,常常會發生不對稱的復發性下肢關節炎,尤其是踝關節以及膝關節,病人很容易被誤診為痛風。僵直性脊椎炎的病人,有40%左右,會發生週邊的關節炎,特別是髖關節及膝關節。需要特別注意的是,發生在十六歲以前的幼年型血清陰性脊椎關節病變(Juvenile spondyloarthropathies),通常最早出現的症狀,就是下肢關節炎和接骨點病變,通常到了成年以後,才會有脊椎炎的發生。

4. 與HLA-B27有關聯:血清陰性脊椎關節病變之免疫致病機轉,與遺傳基因有很強烈的關聯性。90至95%的僵直性脊椎炎病人都帶有HLA-B27基因。至於萊特氏症候群則約有70%同樣的也帶有HLA-B27基因。

5. 有關節外的表徵:如皮膚常有乾癬(psoriasis),或是表皮層厚的類似乾癬的病灶,稱為keratodermia blenorrhagica;腸胃道經常有症狀或沒有症狀的發炎;泌尿生殖道有發炎或黏膜潰瘍;眼睛會有虹彩炎(iritis)或葡萄膜炎(uveitis)。少數病人甚至可以造成心臟(aortic valve insufficiency, AV block)、腎臟(IgA nephropathy)、肺(interstitial fibrosis)等器官侵犯。

血清陰性脊椎關節病變的診斷

由於大部份的醫師對於脊椎關節病變的認識普遍不足,因此,脊椎炎的病人,尤其是早期或是幼年型的脊椎炎的病人,幾乎都是被延誤診斷或是誤診。事實上,血清陰性脊椎關節病變的診斷,其實並不難,主要是靠:

病史:大部份病人都會主訴發炎性下背痛。所謂的發炎性下背痛(表一),必須符合下列五項特徵裏面的四項以上:發病年齡小於40歲、下背痛的時間超過三個月、早上起床有晨間僵硬的現象超過30分鐘、運動過後症狀減輕、以及症狀是緩慢進行發生的。所以,在詢問病史的時候最重要的就是確定病人的下背痛,是否有晨間僵硬的現象,嚴重的病人,甚至晚上睡覺會因為痠痛的感覺而醒過來,或是坐太久以後,會有下背酸痛僵硬的感覺,而且這些症狀在活動之後,可以明顯的改善。如果有上列這些症狀,都應該高度懷疑是有脊椎炎的可能。

表 1:發炎性下背痛特徵:

1.慢性下背痛超過三個月

2.發病年齡小於40歲

3.漸進和緩地

4.晨間脊椎僵硬

5.運動過後則改善


四項(含)以上,診斷血清陰性脊椎關節病變的敏感度為 95-100%, 專一性為85-90%。

病史詢問,另外一個重點就是,確定病人是否曾經有下列脊椎炎的特徵症狀:下肢不可解釋的關節炎、皮膚的乾癬病變、反覆的下痢、臀部和髖關節的痠痛、腳後跟和腳底的肌腱炎、口腔或生殖道的黏膜潰瘍、手指或腳趾的像香腸般腫脹、不明原因的血尿、眼睛虹彩炎或葡萄膜炎。

家族史:

仔細的詢問家族史非常重要,如果由家人和親戚曾經有確定是脊椎炎的任何一種,或是雖然沒有確定診斷,但是卻有家人有長期的下背痛及脊椎僵直,配合上有典型的臨床症狀,那麼就應該高度懷疑是脊椎炎。

僵直性脊椎炎與遺傳最密切,HLA-B27(+)的僵直性脊椎炎病人的子女,得病的機率為20%。如果子女是HLA-B27陰性,則得僵直性脊椎炎的機率是零。如果兒子是HLA-B27陽性,則發病得僵直性脊椎炎的機率是60%。如果女兒是HLA-B27陽性,則發病得僵直性脊椎炎的機率是20%。

理學檢查:檢查的重點就是看有沒有上述特徵的客觀証據,尤其是有沒有接骨點病變(enthesopathy)。至於薦腸關節炎的理學檢查,最好用的還是posterior compression test:請病人趴在床上,直接按壓兩側的薦腸關節處,看是否有明顯的壓痛。另外請病人下肢打直,彎腰摸地板,如果指尖距離地面超過10公分,那麼就是異常的finger to floor test。Schober’’s test是在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距離做記號,然後請病人盡量彎腰,看這兩點的距離是否拉長到15公分以上,如果不能,就表示脊椎的活動度變差。當然也要檢查有沒有周邊的關節炎,尤其是髖關節和膝關節。

影像學檢查:照一張骨盆(pelvis)的正面像以及腰椎的側面像,看是否有薦腸關節炎,或是脊椎的垂直骨刺(syndesmophyte),或是脊椎體的發炎導致變方(anterior squaring)或是晚期的脊椎融合成竹竿狀(bamboo spine)。早期的薦腸關節炎,有的時候單靠一般X光難以診斷,電腦斷層可以比較清楚的看出有無骨頭腐蝕(bony erosion)或軟骨下硬化 (subchondral sclerosis)。磁振造影可以看出更早期的軟骨及骨髓內水腫(subchondral bone edema)及接骨點發炎。核醫骨骼掃描可以幫助評估疾病活性及全身關節有無發炎。

實驗室檢查:紅血球沈降速率(ESR)及C反應蛋白(CRP)可以評估發炎狀況。一般而言CRP在發炎比較厲害或是有週邊關節炎時才會升高。如果只是單純的脊椎炎,通常不見得會高。ESR在診斷脊椎關節病變的敏感度反而比CRP來得好,但是,ESR有許多的偽陽性和偽陰性的情況,而且ESR的正常值會隨著年齡而增加,一個二三十歲的年輕人,如果ESR超過10 mm/hr,就應該被視為異常。90%到95%的僵直性脊椎炎病人具有HLA-B27基因,HLA-B60(40)及HLA-B61(40)基因也與僵直性脊椎炎有弱相關性。

血清陰性脊椎關節病變的診斷

對於血清陰性脊椎關節病變病人的家族成員及HLA-B27陽性的人,為了及早發現早期病例,只要有45歲以前發生的發炎性下背痛、關節炎、反覆性無法解釋的胸痛或僵硬、肌腱韌帶與骨骼交接處的發炎、葡萄膜炎、 皮膚黏膜病灶任一情況者,都應懷疑是血清陰性脊椎關節病變.

目前診斷的血清陰性脊椎關節病變標準為1991年的ESSG criteria(European Spondyloarthropathies Study Group)(表二)。

表 2:血清陰性脊椎關節病變的分類及診斷標準(ESSG criteria, 1991)

主要標準

發炎性的下背痛 及/或 下肢不對稱的關節炎

次要標準

1. 兩側交替的臀部疼痛

2. 接骨點病變

3. 葡萄膜炎

4. 血清陰性脊椎關節病變的家病史

5. 皮膚乾癬

6. 尿道炎、子宮頸炎、或是黏膜的發炎

7. 發炎性大腸疾病


診斷標準:一個主要標準加上一個或一個以上的次要標準。

治療

血清陰性脊椎關節病變的治療,是根據疾病的臨床活性以及侵犯的器官程度而定,主要有復健及運動治療、非類固醇類消炎止痛藥(NSAID)、免疫調節劑(Disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARD)、類固醇局部注射、抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)療法等等。(表三)。

表 3:血清陰性脊椎關節病變的治療

嚴重程度
治療方法

1. 穩定期,症狀非常輕微
運動、偶爾吃消炎止痛藥

2. 輕度發炎,只侵犯脊椎
消炎止痛藥、考慮使用免疫調節劑

3. 中重度發炎或週邊關節炎或關節外侵犯
消炎止痛藥加免疫調節劑、類固醇局部注射

4. 嚴重發炎,治療無效的病人
類固醇脈衝療法、抗腫瘤壞死因子療法

運動是最基本的治療,運動的基本原則是每天都做持之以恆,尤其是睡覺以前要作柔軟及伸展脊椎的運動,以預防脊椎的變形。運動應該是溫和、有氧、循序漸進的,盡量避免可能發生劇烈撞擊的運動,例如搏擊、橄欖球等等。最好的運動是游泳及柔軟體操,打太極拳,瑜珈、適度的仰臥起坐及伏地挺身也都是很適合脊椎炎的運動。

消炎止痛藥(NSAID)目的在控制發炎與減輕疼痛,在急性活動期應全劑量投予,緩解期劑量可由病人根據疼痛程度自行調整,消炎止痛藥盡量使用長效劑型於晚間投予,如此可以減輕夜間疼痛及晨間僵硬不適的感覺。如果一種消炎止痛藥使用三個月仍然沒有效果,可嘗試換另外一種消炎止痛藥,indomethacin, phenylbutazone是針對脊椎炎最有效的消炎止痛藥,naproxen, piroxicam, nabumeton及diclofenac效果也不錯。新的消炎止痛藥如meloxicam(Mobic), celecoxib(Celebrex), rofecoxib (Vioxx)也已證實效果與傳統的消炎止痛藥相當且副作用較輕。消炎止痛藥併用止痛劑(如acetamenophen)及肌肉鬆弛劑,對某些病人有很好的加成效果。低劑量(每天30毫克)amitriptyline可以減輕疼痛閥值,同時有助於改善病人的睡眠。

免疫調節劑中,sulfasalazine(Salazopyrin)是首選用藥,至少己有九篇大型的隨機雙盲試驗發表,證實sulfasalazine每天二至三公克對週邊關節炎、乾癬、發炎性大腸疾病及葡萄膜炎等有效,但對只有軸心關節侵犯的脊椎炎是否有效則有爭論。約百分之十的人對sulfasalazine會有皮膚過敏、腸胃不適、肝功能障礙...等副作用,極少數的男性可能會造成精蟲的數目減少。methotrexate(MTX)目前發表的論文仍然有限,療效未定論,不過從幾篇小型研究看來,此藥潛力很大,但是需注意骨髓抑制、肝功能障礙等副作用。對那些sulfasalazine治療效果不好或無法忍受副作用的患者,MTX是應考慮的選擇。至於對sulfasalazine或methotrexate單獨療法無效的AS病人,愈來愈多的風濕科醫師使用sulfasalazine加methotrexate的混合療法,療效不錯。

薦腸關節內類固醇注射己證實對薦腸關節的疼痛及發炎有效,打一針可以持續三至十二個月療效,是另一種新的治療選擇。不易控制的肌腱接骨點發炎可以考慮局部類固醇注射。葡萄膜炎應由眼科醫師以類固醇滴劑治療。嚴重的急性期病人,可以使用類固醇脈衝療法(methylprednisolone 375毫克至1000毫克連續三天),以求迅速控制病情。長期口服類固醇沒有好處,不建議使用。

近兩年來,有一些藥物被証實對血清陰性脊椎關節病變有效。最受人矚目的是抗腫瘤壞死因子製劑(Anti-TNF),包括infliximab(Remicade)及etanercept(Enbrel)。就目前發表的幾篇文章來看,對嚴重的僵直性脊椎炎及乾癬性關節炎及未分化型脊椎炎,都有非常顯著且快速的效果,這可能是未來幾年治療脊椎炎最有潛力的的藥物。另外也有兩篇小型研究顯示,Thalidomide對80%的僵直性脊椎炎病人有效,也是透過抑制腫瘤壞死因子的機轉。另外有研究顯示雙磷酸鹽藥物pamidronate對僵直性脊椎有減少發炎及調節免疫的功能。

對脊椎嚴重前彎的病人,可以手術矯正。髖關節嚴重受損時,應行關節置換術。

結語

血清陰性脊椎關節病變其實並不少見,但一般醫師普遍缺乏早期診斷此病與正確治療的能力,因此病人常被延誤診斷與治療!因此,目前重要的課題是促進民眾對血清陰性脊椎關節病變的認識,並提昇醫師診斷的警覺。臨床醫師碰到發炎性下背痛、無法解釋的不對稱性關節炎、兩側交替的臀部疼痛、接骨點病變時,都應該考慮到血清陰性脊椎關節病變的可能。致病機轉與遺傳免疫學的了解,以及新一代消炎止痛藥與免疫調節劑的進步,使得治療甚或預防血清陰性脊椎關節病變,極可能在未來十年內有突破性的進展!(本文刊載於當代醫學雜誌90年8月號)

台長:Daniel Also
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puppyplayedviola
藥物真的會留在身體裡!

以下文章轉自:鄭醫師的部落格
(http://tw.myblog.yahoo.com/delightdetox)


最近台中有案例發現,三十歲不到男性因為長期服用類固醇而導致關節壞死,需要作關節置換術,以三十歲之齡就需作關節置換術的案例,實為罕見。這則醫藥新聞提到當事人長期服用含類固醇的藥物的主因,是為了要抑制過敏性鼻炎的症狀,若他能瞭解過敏性鼻炎的改善,可以從隔離急性及慢性過敏原來改善,相信他可以減少大部分的藥物服用而避免走上換關節手術的狀況。

此外,他的主治醫師,羅性骨科醫師也提到類固醇導致關節的嚴重傷害,原因是:類固醇排不出來,囤積在人體內的脂肪細胞,作用在血管上皮,讓血管供應減少,造成局部組織壞死,對骨頭的造成不可逆的傷害,而骰骨頭血液供應被阻斷,亦無其他側支循環可以供血,自然造成骰骨頭壞死。

過去我在提到藥物可能會殘留於脂肪組織時,許多人對此不甚瞭解,亦不明白可以把身體毒素從脂肪組織排出體外的排毒程式對人們有何重要性,很高興有其他專科醫師在新聞媒體上提醒民眾,藥物殘留對身體的影響。

總之,身體有症狀,最好找出根源來處理,長期靠藥物來抑制症狀,除了藥物本身本身的副作用帶來的影響,亦可能造成脂肪組織累積毒素,造成身體另一層的負擔,提醒大家注意。已經長期服用藥物,擔心身體殘留毒素影響健康的人們,不妨多瞭解排毒程式的原理及作法來幫助身體清新,讓身心更健康。

(作者鄭醫師為光能診所院長)
2009-07-21 21:16:45
患者
請問我有接骨點發炎(香腸趾)已經兩個多月,醫生不願意幫我局部施打類固醇,是否真的有那麼大的副作用呢?以前我的手也發生過香腸指,施打一次類固醇半天就好了。現在,看了幾個醫生都不願意幫我打,令我感到很困惑。最後的這位醫生是說,足部不易保持清潔,打類固醇有感染的危險。真的嗎?有誰可以幫我解惑呢?
2009-09-01 16:19:50
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