台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,5月,第46卷第5期
醫學廣場
台灣西醫基層醫療現況與展望之我見
張伊萍 林恆慶 陳楚杰* 陳怡蒼**
前 言
全民健保自84年3月1日起在充滿爭議的時空下開辦至今已滿八年，在政府與醫界密切配合下，始贏得七成半的民眾滿意度。全民健保其本質為一種自助互助的社會安全制度，原籌畫於民國90年實施的國家衛生福利政策，卻在詭譎多變的政局下，迫於無奈於84年倉促施行，然而健保制度各項配套設計未臻完善，加上實施後各種政治力干預，致使健保財務自88年即面臨安全準備金隨時可能低於一個月的危機。依健保局之統計資料顯示：從全民健保開辦截至89年12月，醫療費用年平均成長率達8.8%，遠超過保費收入年平均成長率4.4%，已形成健保財務「入不敷出」之窘境(健保局，2001)。
在論量計酬的支付模式下使得醫療科別生態失衡、醫療體系間無法整合、醫療專業自主性受限及變相鼓勵分段多次就診等現象叢生，醫療資源之配置因而遭到扭曲。雖然健保法第19條授權，於6%權限內可陳報行政院調高保險費率，但衛生署迫於政治因素壓力，始終無法從開源面著手解決，只好往節流面反向思考，積極致力於改革支付制度，除著手擴大實施論病例計酬、合理調整支付標準及建立電腦斷層掃描等昂貴檢查即時報備登記制度外，並依據健保法第47至第49條及第54條明文訂定之法源推動總額支付制度。
在總額支付制度規劃之初，為防止基層醫療繼續的萎縮，維護醫界尊嚴與專業自主權，確保審查方法與稽核手段的正當性，並進而維持適當比例的社區基層醫療占率，俾滿足民眾就醫可近性的需求(1)，衛生署乃將西醫總額支付制度時區分「西醫基層總額支付制度」及「醫院總額支付制度」分別規劃，以使基層與醫院皆能健全發展，進而建立基層診所與醫院分工合作的機制(2)。
本文之主要目的在探討西醫基層醫療的現況及萎縮原因，並進而探討西醫基層醫療在總額支付制度下的未來展望。
何謂基層醫療
依據文獻記載，最早出現基層醫療照護(primary
care)這個名詞，是於Dawson的1920年健康服務區域化報告中(3)，在他的報告裡，他把基層保健中心(primary care
center)描述為「由該地區全科開業醫師所主持，能提供治療性與預防性保健醫療服務之機構」，目前許多基層保健醫療的觀念就是從這一個報告所引申出來的。而後Shi和Singh將基層醫療(primary
care)定義為「醫療服務提供者(包括醫師、護士和其他衛生專業人員)在診所或辦公室所提供的醫療服務，它為病人與衛生照護體系的第一次接觸，也為持續照護過程的第一步驟(4)。」世界家庭醫師組織(World
Organization of National Colleges, Academics and Academic Associations of
General Practitioners/Family Physicians)也對基層醫療(primary
care)正式定義為「這種健康照顧強調對病人之責任，開始於初次見面並保持其後繼續之關係。所提供的照顧，包括有關健康照顧所需的處理和協調並適當的轉介照會二級或三級醫院之專科醫師或專業醫療人員(3)。」
基層醫療服務內容
美國家庭醫師學會(The American Academy of Family Physician)和美國家庭醫業委員會(The American
Board of Family Practice)對基層醫療定義中強調其服務內容應包括(1) 第一線的健康照顧：提供病患進入醫療體系的管道；(2)
具有持續性、周全性和協調性：包括疾病之預防與治療；(3) 強調應持續負責並追蹤每一個病人及社區的健康問題；(4)
強調基層醫療照護具有人性化的、個人化的照顧功能(3)。李孟智也提出基層醫療醫師的服務內容應包括(1) 疾病的預防和健康提昇的指導與諮詢；(2)
疾病的早期發現與治療，尤其擅長常見健康問題的診治；(3) 心理或精神問題的諮詢與治療；(4) 家庭問題的處理；(5) 必要時的轉介服務；(6)
健康諮詢(5)。
在過去台灣大規模醫院未普遍的年代，基層診所確實伴隨我們走過無數的歲月，醫療服務提供者與病患多半熟識，再加上親切的問診服務及長時段的門診，雙方始終維持著長期且持續的良好醫病關係，實有助於病情之掌握與診治。
西醫基層醫療現況
雖然基層醫療有其存在的必要性，但開業醫師比例逐年降低，西醫基層診所數目日漸萎縮，以台北市醫師公會於民國91年3月之會員人數統計結果顯示：73年11月開業醫師人數為1,193人，佔會員醫師人數32.38%；83年11月開業醫師人數為1,274人，佔會員醫師人數20.27%，至90年11月開業醫師人數為1,208人僅佔會員醫師人數17%
(台北市醫師公會，2002)。而又根據中華民國基層醫療協會的資料顯示，開業醫師佔所有醫師數已從民國79年時的38.2%降到了目前的30%，而首善之區的台北市甚至降到了20%以下(中華民國基層醫療協會，2002)。又基層醫療對健保局總申報費用方面，以基層門診費用占西醫門診費用百分比觀之，也已由1998年度(1997/7-1998/6)的42.8%降至1999年度(1999/6-2000/6)的40.04%，西醫基層費用在2000年也首度呈現負成長(2)。
西醫基層醫療萎縮原因
由以上可知，不論是在開業醫師佔所有醫師數比例，或是在對健保局門診總申報費用方面，都有明顯的下降。而導致西醫基層醫療萎縮的可能原因有以下幾項：
一、現階段之醫療體系運作違反健保法之立法精神
健保法第33條明文規定：「保險對象應自行負擔門診或或急診費用20%。但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，應負擔30%；逕赴區域醫院門診者，應負擔40%；逕赴醫學中心門診者，應負擔50%。前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關應依各級醫療院所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額。第一項轉診比例及其實施時間，由中央衛生主管機關另定之。」此轉診的精神雖立意良好，然而實務上之推展並未落實(6)。根據研究發現，我國平均轉診率僅為0.4%，與國外1%~5%的轉診率相比較，我國轉診率明顯低了很多(7)。
現行健保局之給付標準是否符合健保法第51條之規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」亦應考量，但「同病同酬」目前尚未實施，以民國88年平均每次門診申報費用依照層級別分別是：醫學中心1,496元，區域醫院1,278元，地區醫院1,011元，基層診所僅414元(健保局，2001)。這其中雖有疾病嚴重程度之因素，但西醫基層院所與醫學中心的差距高達四倍以上。在「同病不同酬」的制度之下，醫療資源的分配未臻合理，嚴重的擠壓了基層醫療的生存空間。
二、繁瑣的行政處理作業分散基層開業醫師對病患照護之心力
民國84年開始實施全民健保之後，基層醫療不像醫院有足夠的人力在負責健保的申報文書作業，開業醫師必須處理每月煩瑣的申報文書作業。又健保之給付相關法令及合理門診量的計算方式變異性非常大，這都不是平時每日已忙碌於看病的基層開業醫師所可以應付的，使得基層開業醫師無法專注於病人的臨床照顧上。
三、健保相關規定獨厚具規模之醫院卻造成基層診所收支失衡
由於交通發達，醫療資源豐富，教育水準提高，大型醫院林立，設備齊全，分科別精細，不管大小病皆能診治，造成病患大量前往就診。大型醫院採取門診預約制度，一天可同時看診很多科別，因而大量病患被吸收，尤其是慢性病患者如為消化性潰瘍只需附X光片檢查或胃鏡檢查就可在醫院取一個月藥量，且健保局只允許基層開業醫師執行C表上的檢驗項目，如果要執行A表或B表上的檢驗項目，則需要以專案方式申請，但被同意的機會很小，此種檢驗項目的限制亦消減了基層醫療對醫院的競爭力，種種不合理之差別待遇，使得基層診所業務更加萎縮。再加上醫藥分業制度實施後，依規定醫療院所需聘請藥劑師，由於藥劑師薪資水漲船高，致使支出大幅增加，造成診所入不敷出，很多基層診所因無法負擔而紛紛休業(8)。
四、基層開業醫師不諳熟相關法規之管制造成經營困難
隨著時代的進步，民眾對於生活品質之要求日益提高，環保局及衛生局相關之管理規定日漸嚴格，如：傳染及非傳染性廢棄物要按規定分類、醫藥分業後各種管制藥品之嚴格管理等，都成為基層開業醫師窮於應付的課題，再加上國稅局可能隨時訪視或抽查所得之短報或不報、健保局之醫療費用核扣回推十倍及連續天數看病(重複用藥)之處罰及偶發的醫療糾紛處理等難題，都令以醫療為專業的基層開業醫師感到提心吊膽，孤軍奮戰的挫折感自然而生，造成基層診所歇業情形日益嚴重。
西醫基層醫療的未來展望
在傳統的醫療市場開放競爭的結果，使得擁有充足財力、人力資源、和管理技術的大型醫院佔盡了優勢，但是面臨新的局面，基層醫療仍有發展的空間，因為基層醫療與大醫院相較之下，還是有一些優勢例如就醫的方便性、接近社區、設立營運所需的固定成本較低等(9)，為應付新局勢，西醫基層醫療必須思考如何加強自己的優勢以及減少自己的劣勢。此外，為衛生主管機關應修訂相關制度，以共同為西醫基層醫療注入新的經營動力，以下分西醫基層診所未來的努力方向及衛生主管機關應修訂的相關制度兩部份明之。
一、西醫基層診所未來的努力方向
(一) 全力扮演「守門員」(gatekeeper)的角色
基層醫師應多花一些時間了解病患的家族史及過去病史，並向病人解釋病情以尊重病患「知的權力」及詳細告知說明用藥的內容與方法，讓基層診所成為受民眾信任的「好鄰居」。進而發揮美國管理式醫療之「守門員」精神，來降低病人自行轉診至專科醫師所產生的重複或轉錯科別的現象，經由基層醫師判定醫療的適當性，來規範病人接受急診、住院、專科等服務門(gate)之開關。
(二) 主動參與社區公益活動
基層診所須從多參與公益活動開始(義診﹑社區衛教等)，勿終日只忙於病人的臨床業務，應多接觸自己社區的衛生所、學校，再透過基層醫療協會或醫師公會集體的力量，爭取參與公益活動的機會，並博取政策的認同，由各區的診所與衛生所共同負擔起義診或巡迴醫療的責任，診所的病患來源才不會一直流失，勿讓公益活動成為醫院的專利，使基層醫療院所實質上成為社區的好鄰居。
(三) 積極參與聯合執業
儘管過去聯合執業在台灣的推行的結果並不如預期，但對於開業醫師而言，卻仍存在著迫切的需要性，透過聯合執業可藉由不同專科之間的結合來提供病人完整的醫療服務，並集合數位醫師的資本，降低個別醫師所需要負擔之醫療儀器費用，且可聘專人負責健保之申報事宜，讓基層開業醫師專注於病人的臨床照顧上，使得診所在市場中能夠更有競爭力。
二、衛生主管機關應修訂的相關制度
(一) 落實轉診制度
政府應徹底落實健保法第33條有關轉診之規定執行，主張以社區之基層診所為單位，落實醫院與診所之垂直整合，由診所扮演第一線守門員的角色，病患在診所經由基層醫師診療後，被認定有進一步檢查及治療之需要時，始轉由醫院診治。醫院祇接受轉診、轉檢或住院的病患，不與診所搶第一線病人。各地的巡迴醫療亦應由衛生所主動提供巡迴醫療車﹐由診所輪流派醫師前來支援，增加基層診所之病患來源。
(二) 提高健保門診治療的給付項目
在檢驗項目方面，健保局對基層開業醫師有許多的限制，只允許基層開業醫師執行C表上的檢驗項目，如果要執行A表或B表上的檢驗項目，則需要以專案方式申請，但被同意的機會很小，此種檢驗項目的限制會消減基層醫療對醫院的競爭力。尤其是如果診所(例如大型聯合執業)的規模夠大，已類似地區醫院的門診中心，應該已具備執行A表或B表上檢驗項目的技術及能力。如果衛生主管當局能夠開放跨表，相信可提高整體基層醫療的競爭力。
(三) 建立轉檢網絡及其相關配套措施
透過制度面規定在受理轉檢時，必須有轉檢回覆單給診所，否則不予付費，進而期待目前檢驗費用申報方式可改由接受轉檢的機構來申報轉檢費用。如此一來，基層診所不但可順利提供必要的檢查，亦有助於提昇慢性病醫療照護品質，因而增加病人的信心，對整體醫療照護而言，更是落實分級醫療的一大驅動力(10)。
結 語
西醫基層診所之就醫可近性相較於醫院而言，實是處於優勢，但由於現今不盡合理的保險支付制度及基層醫師在執業型態上未能積極變革，終究面臨衰退之窘境。即使實施醫院合理門診量或建立轉診制度後，西醫基層醫療除應繼續爭取基層診所總額預算金額合理成長外，亦應積極謀求改善自我設限的診療型態，甚至在地區預算的架構下，主動透過醫師全聯會及基層醫療協會等團體協助與醫院協商合理的合作模式，而非等待不確定的政策或醫院的善意回應。
西醫基層總額支付制度是健保制度邁向新里程的一個敲門磚，是否能順利成功，尚需時間的考驗，期待基層總額支付制度的實施，能如衛生署規劃時的構想，不僅能解決健保財務困境，提昇醫療品質，更讓全民受到最好的醫療照護，將基層醫療深植於社區之內，讓民眾隨時有機會接觸到屬於自己的家庭醫師，進而能改變民眾小病就上大醫院的行為模式，以有效運用醫療資源，並可幫助逐漸萎縮的西醫基層醫療找到新的經營契機(1,2)。
參考文獻
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