城裡的月光

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2006.09.11　中國時報
現制實支實付型請款須收據正本
陳怡慈

    醫療險若按理賠方式區分，主要有「日額型」與「實支實付型」兩種；前者係針對每次住院或手術等，事先講好一天或一次給多少錢；後者係在最高限額以內，根據實際支出向保險公司請款。

    由於日額型的理賠一定可以領到頂，例如住院一天領一千、七天就是七千元；但實支實付型的不一定可以領到頂，例如住院七天只花五千，就只能領五千，因此一般而言，日額型醫療險的保費，會比實支實付型的貴。

    以30歲男性為例，投保「日額型」終身醫療險，若保障額度日額一千元，每年保費約8010元；若採「實支實付型」，同樣日額最高一千，保費只要1107元。

    現行制度下，日額型醫療險理賠，保戶可依據醫療診斷書請款，實支實付型則須按收據正本請款。

    由於醫療診斷書就像成績單一樣，可重複申請，但收據通常只有一份，因此實支實付型醫療險，常發生民眾重複投保、繳了多份保費，卻只能領一份保險理賠金的糾紛。

2006.09.11　中國時報
實支實付型醫療險 10月起開放複本理賠
陳怡慈/台北報導

    金管會保險局體察民意，要求保險公司今年十月一日起，不得拒絕實支實付型醫療險以複本申請理賠；惟上有政策下有對策，保險公司正準備從嚴規範重複投保、抑或調高保費，以因應有關風險。

    為解決民眾繳了多份實支實付型醫療險保費，卻因只能以收據正本理賠，面臨求償無門的困境，主管機關開了政策善門，要求保險公司今年十月一日起，若遇民眾事先告知有重複投保，保險公司也願意承保，將不得拒絕民眾以收據影本、抄本或謄本等複本，來申請理賠。

    不過，這樣的措施看在保險公司眼中，認為違背醫療險理賠的「損害填補」精神，加上可能衍生道德風險，包括：三商美邦、國泰、南山等，均決定十月起，將不接受保戶重複投保實支實付醫療險；至於ING安泰及新光，雖接受重複投保，但將調高保費因應。

    收據影本抄本謄本均可理賠

    國壽副總李永振表示，醫療險理賠採「損害填補」精神，假設有人受傷住院花了一萬元，拿收據正本向保險公司申請理賠一萬，理論上損害已達到充足補償。

    假設這人手上還有其他兩張實支實付醫療險保單，如果開放複本理賠，一共可以申請三萬，不符合醫療險的損害填補精神。

    三商美邦人壽副總張財源也說，開放複本理賠後，保險公司理賠機率提高，雖然目前並無停售計畫，但為防範有人蓄意以此詐財，十月起將從嚴規範重複投保，倘若民眾已投保其他家實支實付醫療險，原則上不再接受投保。

    ING安泰資深副總林順才則認為，國內保險市場高度競爭，從嚴核保不見得對保險公司有利，若限制只能買一張，民眾可以到別家去買；因此，在他們看來，調高保費或許是比較合理的因應策略。

    林順才解釋，當前實支實付醫療險保費計算，係根據只收「收據正本」所計算出來的理賠率，理論上會比開放收「收據複本」下的理賠率要低；ING安泰可能要調高保費，以反應新的投保狀況，最快可能3到4個月後實施。

    政策大開善門業者因應風險

    新光人壽副總許澎也說，實支實付醫療險有重複就不承保的作法，不一定合理，因為民眾可能額度不夠、有重複投保需求，新壽傾向調高保費因應，惟調幅多高，尚需觀察一段時間，以取得新制實施後的客觀資料作計算基礎。