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2004-08-24 11:38:05| 人氣476| 回應0 | 上一篇 | 下一篇

癌症併發症如何認定？

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現代保險教育事務基金會/保險消費者服務中心

88年11月投保防癌健康終身保險的徐太太，因腦部惡性腫瘤於91年4月15日在長庚醫院接受腫瘤切除手術，之後卻因腦瘤手術引發許多併發症，陸續施行4次的相關手術：4月29日──腦室導水管引流手術、5月2日──清創手術、5月13日又因腦室發炎接受腦室導水管更換手術，5月21日──因腦出血接受開顱手術，直到91年8月3日才出院。

徐太太投保的防癌險，每次手術給付金額為12萬元，徐太太共施行5次，她預計應可獲的60萬元的理賠，但保險公司卻只願給付1次即12萬元的手術醫療保險金，主要原因是保險公司認為除了第一次腦瘤切除術符合保單條款「以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師診斷必須接受外科手術治療者……」的規定，其他四次是因手術所引起的併發症，不是因癌症所引起的，所以都不算是保單所規定的癌症手術。

實務上，癌症險最常看到的理賠爭議有「癌症事故的認定」、「是否包括併發症」、「併發症的解釋」等。徐太太的個案就是屬於對併發症的解釋的問題。

從保單條款「因癌症引起的併發症」來看，保戶的想法會是：如果沒有罹患腦瘤，並施行腦瘤切除術，就不會發生手術後併發症，而引發後續的手術，因此手術後併發症所引起的手術，應該也算是癌症的併發症。但保險公司則認為，一般手術多少都會引發併發症，而導致併發症的主因是手術本身，而非癌症，因而主張不符癌症險條款的定義。

* * * * * *

到底癌症的併發症如何定義？而當保單條款文字不清導致理賠糾紛時，是否應從保護消費者的立場多做考量？此案目前仍在申訴中，但此類問題值得保險業者、業務員及投保大眾留意。

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台長： Henry˙宗漢
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