你曾深夜失眠過嗎？或是凌晨醒來再也睡不著？如果這種情況持續三個月乃至更久，你會如何處理？
上面描述的是失眠障礙的典型癥狀，也是最為常見的一種睡眠障礙。目前，失眠障礙已經成為瞭僅次於焦慮障礙的第二大精神疾病。據統計，我國失眠障礙的綜合患病率高達15%，而且，相對於中老年人，反而是年輕人更容易受失眠困擾。[1]
而當我們嘗試去解決失眠，第一個湧現到我們腦海中的往往是找醫生開安眠藥。那麼，安眠藥真的如我們期待的那樣有效嗎？什麼藥物的效果最好？近日，來自牛津大學精神醫學系的西普裡亞尼（Cipriani）團隊綜合分析瞭多種常見安眠藥的有效性及安全性，該文章發表在《柳葉刀》雜志上。[2]
論文題目：
Comparative effects of pharmacological interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis
DOI：
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00878-9
01
Stilnox服用多久可以睡著？醫師：根據患者病情以及藥物耐受有關！
哪種安眠藥物最有效？
臨床上常用的安眠藥有五大類，包括苯二氮䓬類、非苯二氮䓬類、褪黑素類、食欲素受體拮抗劑類及其他有助眠效果的抗精神疾病藥物。
苯二氮䓬和非苯二氮䓬類藥物均作用於γ-氨基丁酸（GABA）受體。常見的苯二氮䓬類藥物包括艾司唑侖（Estazolam）、氟西泮（Flurazepam）等；非苯二氮䓬類藥物由於首字母多為Z，又稱Z類藥物，包括佐匹克隆（Zopiclone）、右佐匹克隆（Eszopiclone）、紮來普隆（Zaleplon）、唑吡坦（Zolpidem）等。
褪黑素類藥物通過調節睡眠-覺醒周期幫助入睡，如雷美替胺（ramelteon）。
食欲素即下丘腦分泌素，在睡眠-覺醒周期中促進覺醒，其拮抗劑能縮短入睡時間。這類藥物包括蘇沃雷生（suvorexant）、達利多雷生（daridorexant）、seltorexant、lemborexant等。這類藥物也是目前失眠障礙治療的研發熱點之一。
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除瞭上述幾類藥物，部分的抗精神疾病藥物也有一定的助眠作用，比如用於抑鬱癥治療的多塞平（Doxepin）、曲唑酮（Trazodone）等。這類藥物常用於具有睡眠障礙的精神疾病患者。
pixabay
為瞭綜合評估各個藥物對失眠的改善作用及副作用大小，西普裡亞尼團隊系統分析瞭170項試驗（36項幹預措施，47950名參與者），其中154項雙盲隨機對照試驗（30項幹預措施，44089名參與者）符合網絡元分析的條件。
結果顯示，Z類藥物中的右佐匹克隆和食欲素受體拮抗劑lemborexant對睡眠的改善效果最明顯，但右佐匹克隆可能引起嚴重不良事件，lemborexant的安全性尚缺乏研究。苯二氮䓬類藥物適用於失眠的急性治療，但藥物耐受性差，且缺少來自長期實驗的數據。值得一提的是，備受市場追捧的褪黑素類藥物並未顯示出明顯的療效。
這項研究是現階段最全面的一項對安眠藥物的元分析，結果不盡如人意。目前還沒有足夠有效且安全的安眠藥，且大多安眠藥由於耐藥性或副作用無法長期使用。西普裡亞尼指出，根據這項研究的結果，藥物並不適合作為失眠的一線療法，其中部分確實有效，可以在適當的時候用於臨床。
德國慕尼黑工業大學的醫學博士薩馬拉（Myrto Samara）在隨附的評論文章中寫道，有必要進行安眠藥物的長期研究，並做更多的藥物和非藥物治療效果的直接比對，以便為臨床醫生和患者提供明確的答案。
02
藥物治療並非首選，
CBT大有可為
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除瞭藥物治療，可以用於改善失眠的手段還有認知行為療法（CBT-I）、光療、適時運動和多種替代療法（CAM）如針灸、芳香療法、音樂療法、艾灸、瑜伽、冥想等等。從臨床研究數據來看，認知行為療法是其中最為系統的、有效的。甚至有研究表明，在第一階段的治療過程中，行為療法比藥物療效更佳。[3]
歐洲睡眠研究協會（the European Sleep Research Society）推薦將認知行為療法作為慢性失眠癥的一線療法。僅當認知行為療法無效或不可用時，才使用藥物作為替代。而其它類型的治療手段缺乏有效證據支撐，不宜作為主要治療手段。[4]
認知行為療法關註睡眠行為的調整和認知的改善。行為方面的常用措施如睡眠限制和刺激控制。睡眠限制是指連續多日在同一時間入睡、起床，調整生物節律。刺激控制指的是將床和睡眠利用條件反射建立聯系，除瞭睡覺，其它任何活動均不能在床上進行；如果超過十五分鐘不能入睡，則去另一個房間，等到有困意再回到床上。在認知方面，該療法側重於改善破壞性觀念，如對睡眠需求的誤解、對睡眠不足的擔憂等。
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圖1.認知行為療法的組成[5]
認知行為療法效果明顯，且有持久的改善效果，或許是應對失眠的首選。然而，由於醫師資源有限，或是醫師並未受過相關的訓練，在大多數情況下，失眠癥患者更多還是在使用藥物治療。
數字認知行為療法（dCBT-I）正嘗試打破這一困境。dCBT-I平臺可以代替治療師提供睡眠健康信息、為用戶制定治療方案並佈置“作業”、幫助用戶改善睡眠習慣及認知。顯然，即時、靈活、個性化、趣味化是數字認知行為療法的優勢，但同時，dCBT-I需要用戶自身極強的意志力和自律性，並且隱私問題、治療方案質量（是否專業、是否具體、是否可操作）等問題也需要考慮。因而，目前隻有極少的數字認知行為治療平臺經過瞭臨床驗證。[5]
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圖2.數字認知行為療法的優缺點[5]
但無論如何，在失眠“大流行”的當下，有效而安全的幹預措施不可或缺。藥物療法、認知行為療法或其他類型的治療方法都需從各自的困境中尋找出路。但無論何種療法，未來也都將朝著更精準識別、更細致的匹配和更個性化調整的方向發展。
或許，不久的將來，失眠將不再是讓人焦慮的難題，無害的、針對性的治療方法也將遍地開花。
參考資料
[1]Cao, X. L., Wang, S. B., Zhong, B. L., Zhang, L., Ungvari, G. S., Ng, C. H., Li, L., Chiu, H. F., Lok, G. K., Lu, J. P., Jia, F. J., & Xiang, Y. T. (2017). The prevalence of insomnia in the general population in China: A meta-analysis. PloS one, 12(2), e0170772. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0170772
[2]De Crescenzo, F., D'Alò, G. L., Ostinelli, E. G., Ciabattini, M., Di Franco, V., Watanabe, N., Kurtulmus, A., Tomlinson, A., Mitrova, Z., Foti, F., Del Giovane, C., Quested, D. J., Cowen, P. J., Barbui, C., Amato, L., Efthimiou, O., & Cipriani, A. (2022). Comparative effects of pharmacological interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 400(10347), 170–184. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00878-9
[3]Morin, C. M., Edinger, J. D., Beaulieu-Bonneau, S., Ivers, H., Krystal, A. D., Guay, B., Bélanger, L., Cartwright, A., Simmons, B., Lamy, M., & Busby, M. (2020). Effectiveness of Sequential Psychological and Medication Therapies for Insomnia Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA psychiatry, 77(11), 1107–1115. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.1767
[4]Morin, C. M., Inoue, Y., Kushida, C., Poyares, D., Winkelman, J., Guidelines Committee Members, & Governing Council of the World Sleep Society (2021). Endorsement of European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia by the World Sleep Society. Sleep medicine, 81, 124–126. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.01.023
[5]Erten Uyumaz, B., Feijs, L., & Hu, J. (2021). A Review of Digital Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I Apps): Are They Designed for Engagement?. International journal of environmental research and public health, 18(6), 2929. https://doi.org/10.3390/ijerph18062929
作者：陶火 | 封面：pixabay
編輯：光影 | 排版：光影 | 插圖：紀善生
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