2005-08-23 11:28:49 | 人氣(138,489) | 回應(2) | 上一篇 | 下一篇

皮膚的黴菌感染

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‧皮膚科/林仲醫師

常見的皮膚黴菌感染可分為皮癬菌感染、念珠菌感染、汗斑三大類。Three categories of common skin fungal infections are:

「黴菌」是甚麼生物?

Fungus(真菌、黴菌)是微生物中的一個大類,具有真正細胞核,產生孢子,不含葉綠素,以寄生或腐生方式攝取養分維生,目前已知的真菌種類有十萬種至二十五萬種,我們常聽到的黴菌、酵母菌、食用菇類(香菇、草菇、洋菇、木耳、金針菇)、靈芝、冬蟲夏草等皆屬於fungus。


Fungus依其所形成的菌落形態分為黴菌(霉菌)(mold)及酵母菌(yeast)兩大類,黴菌的體細胞為多細胞組成的絲狀體,稱為「菌絲體」,酵母菌的體細胞為單細胞,這是兩者之間最大的區別。但有些酵母菌也可產生假菌絲及真菌絲,有些黴菌則在自然界腐生或25℃培養時長出菌絲體,在活體內或37℃培養時呈酵母菌狀存在。

           ┌─ mold(黴菌、霉菌)─皮癬菌
Fungus(真菌、黴菌)┤
           └─ yeast(酵母菌)─念珠菌、皮屑芽胞菌引
                (起汗斑的黴菌)

由以上的分類可知「黴菌」的中文定義有狹義與廣義之分,狹義指「mold」,廣義指「fungus」。因此談到皮膚的「黴菌感染」時,一樣也有狹義及廣義之分,狹義的「皮膚黴菌感染」指的是皮癬菌感染,廣義的「皮膚黴菌感染」則不只皮癬菌感染,連念珠菌感染、汗斑也包括在內。其實包含皮癬菌感染、念珠菌感染、汗斑的廣義「皮膚黴菌感染」應稱為「皮膚真菌感染」較不會引起困擾,但此名詞在台灣不流行。另外也可知「fungus」應譯為「真菌」,只將「黴菌」一詞用來專指「mold」較妥。

由於「真菌」乃日本人創的新名詞,一般民眾鮮知,因此台灣醫界及民間少用「真菌」一詞,對於「fungus」或是「mold」都一樣使用「黴菌」這個傳統名詞,所以看到醫學文章講到「黴菌」時,應看清楚上下文來了解其究竟是指「fungus」還是「mold」。為了配合一般人的用法,本篇講義仍然稱「fungus」為「黴菌」。

一、皮癬菌感染

最常見的皮膚、指甲、頭髮的黴菌感染為dermatophyte(皮癬菌)引起的,皮癬菌分為三大類:Trichophyton(毛癬菌)、Microsporum (小芽孢菌)、Epidermophyton(表皮癬菌)。

皮癬菌只感染皮膚死掉的角質層,不侵犯人體的活組織,因為人類活體內有一種血清抑黴因子以及其它的免疫機轉,能抑制皮癬菌向內侵犯,偶而只在免疫有缺損的病人見到皮癬菌侵犯到人體深處。

感染皮癬菌的臨床表現:皮癬菌引起的皮膚病統稱為「tinea」或「ringworm」,西醫則翻譯為「癬」,更依下列原則進一步命名:

(1)依感染部位命名──頭癬、臉癬、鬚癬、體癬、股癬、手癬、足癬(香港腳)、甲癬(灰指甲、臭甲)等。

(2)依外觀命名──圓癬、花斑癬(中國大陸對於汗斑的稱呼)、禿瘡癬等,另外非西醫的病名如金錢癬(古代的病名)等。

其實西醫把「Tinea」翻譯為「癬」是個大錯誤,常引起醫護人員與病人的誤會!

我的皮膚病是不是長「癬」

古代中醫文獻裡的「癬」並不是特指一種皮膚病,而是包含很多種皮膚病:有從形狀命名的癬如「牛皮癬」(指皮膚病像牛頸子的皮,又厚又堅韌)、「金錢癬」(指皮膚病的外形圓圓的似銅錢)、「濕癬」(指抓了會流湯流水的皮膚病)、「乾癬」(指皮膚病的患處乾燥、抓了有白屑)、「松皮癬」(指皮膚病的外形似松樹的皮),有依發病時間命名的癬如「奶癬」(指於小孩哺乳期間所發生的皮膚病),有依病程命名的癬如「頑癬」(指頑固難醫的皮膚病),也有依感染源命名的癬如「疥癬」(由疥蟲感染所造成的皮膚病),這些「癬」病以現代醫學來說屬於很多不同類的疾病,並不是單一的病。

偏偏西醫借用「癬」這個字來稱呼黴菌感染的皮膚病,把一個廣義的字局限於狹隘的範圍,這是一個錯誤,常造成醫師及病人的誤會。如病人可能患慢性濕疹「頑癬」,但他卻自己去藥房買治療黴菌感染的藥膏來擦,只因為這種藥膏是治「癬」的!其實這兩種「癬」風馬牛不相及也,其治療結果可想而知!

由於錯誤已經鑄成了,無法改變,所以如講到「癬」,一定要知道是不是以前中醫或是一般民間所稱的「癬」,因這種「癬」無特殊意義,代表很多種皮膚病,反之西醫所說的「癬」則是代表黴菌感染。
二、念珠菌感染

念珠菌(Candida)為一種酵母菌(yeast),主要由Candida albicans (白色念珠菌)致病。念珠菌在人類的口腔、陰道、腸胃道為正常的群落,當病人處於潮濕溫熱的環境,吃抗生素、類固醇、避孕藥,懷孕,免疫缺損等情況下,念珠菌即可以造成疾病。念珠菌常於黏膜及身體皺摺處造成皮膚病,常造成口腔的「鵝口瘡」(Thrush)、女性的外陰或陰道發炎、男性的龜頭及包皮發炎還有對磨疹、尿布疹、甲溝炎等。其臨床病灶的最重要特徵為主病灶的周圍出現衛星灶。


三、汗斑(變色糠疹、花斑癬)

汗斑為一種酵母菌「皮屑芽孢菌」(Pityrosporum orbiculare)造成的皮膚病,病灶的顏色可以由白色、淡紅色至棕色,因而有變色糠疹、花斑癬的稱呼。

四、目前杏輝用來治療黴菌感染的外用藥物:

(1) polyene──對念珠菌有效,對皮癬菌感染及汗斑無效,屬於此類的藥物有 Nystatin,在以前為治療念珠菌感染的首選藥物。

◎含 nystatin 的杏輝藥膏──美康乳膏(MYCOMB cream)(複方)


(2) azoles──對皮癬菌感染、念珠菌感染、汗斑都有效,是目前用得最廣的抗黴菌藥物,屬於於此類的藥物有miconazole,clotrimazole,ketoconazole,econazole,bifonazole等。Azoles 藥物雖也有抗細菌及抗發炎的作用,但並非這些藥物的臨床主要用途。               

◎含miconazole 的杏輝藥膏──念黴菌乳膏(CAMISTEN cream)、念黴松乳膏(CAMISONE cream)(複方)

◎含clotrimazole的杏輝藥膏──黴克頓乳膏(MYCOSTEN cream)

◎含ketoconazle的杏輝藥膏──必克多黴乳膏(KETOCONAZOLE cream)、洗髮精──凱蕾洗髮精(Ketoshine shampoo)

◎含econazole的杏輝藥膏──欲克黴乳膏(Econalone cream)(複方)

◎含bifonazole的杏輝藥膏──必克黴乳膏(BIFONAZOLE cream)

各種不同的azole的藥效都差不多,沒有特別突出的藥,孰優孰劣很難說,只有oxiconazole特別標榜一天擦一次即可,另外由於皮屑芽孢菌與脂漏性皮膚炎有密切關聯,ketoconazole的抗發炎及抗黴菌作用遂被利用來治療脂漏性皮膚炎,約有八成病人有效。

頭皮屑、脂漏性皮膚炎、異位性皮膚炎

很多人都有頭皮屑的問題,異位性皮膚炎的病人也有頭皮屑的問題,如頭皮同時出現發炎現象,也可歸於脂漏性皮膚炎的範疇內。               
頭皮屑多,最簡單的方法就是勤洗頭。可是有的病人雖然勤洗頭,頭皮屑仍然一樣多,而且脂漏性皮膚炎的患者光靠洗頭很難止癢。那該怎麼辦呢﹖擦類固醇藥水或藥膏的確可以解決頭皮屑及脂漏性皮膚炎的問題,但這樣會不會小題大作呢﹖可否改用藥用洗髮精洗頭來解決問題呢﹖

含藥物的洗髮精有很多種,台灣並非每種都有,現台灣市面上常見的去頭皮屑洗髮精主要有四大類:一以「海倫仙度絲」(Head and Shoulders)為代表,含zinc pyrithione(ZP);另一以「舒聖」(Selsun)為代表,含二硫化硒(selenium disulfide);還有一種以「保麗娜液」(Polytar Liquid)為代表,含煤焦油(tar);最後一種以「仁山利舒」(Nizoralshampoo)為代表,含 Ketoconazole。市面上也有含兩種不同藥物的藥用洗髮精,如「髮潔達」(Fongitar)即含zinc pyrithione及tar。

有的父母就開始著急了:「我的小孩這麼小,可以使用藥用洗髮精來洗頭嗎?」這個問題問得很好,如小孩夠大,已唸國小或邁入青春期,跟大人一樣使用藥用洗髮精當然沒有問題,可是很小的小孩或是嬰幼兒可以使用藥用洗髮精來洗頭嗎?這些藥用洗髮精的仿單都沒特別提及「可用於嬰幼兒」,舒聖的仿單則模稜兩可地寫著「safety for use on infants has not been established」但很奇怪的是這些藥用洗髮精的仿單也一樣沒有提到「不能用於嬰幼兒」,教科書對於這方面更是避而不談,連個模糊的答案都沒有,目前的資料只提到治療嬰幼兒的脂漏性皮膚炎時,用「仁山利舒」安全而且有效。

筆者並不反對小孩使用藥用洗髮精,筆者的看法為:洗髮精留在頭上的時間不長,很快就被沖掉了,且洗髮精也不是大面積地使用於皮膚上,如不常常洗,只短期且間隔用之,其成分被皮膚吸收的量應該有限。所以當小孩子的頭皮屑多到令病人難堪,或是脂漏性皮膚炎癢到讓病人難以忍受,或是小孩子光說頭皮癢,但頭皮上看不到任何皮膚病變時,筆者還是會建議父母親讓病人使用藥用洗髮精洗頭,如病人為嬰幼兒則優先考慮洗「仁山利舒」,等病情控制下來以後,再改用普通的洗髮精或是降低藥用洗髮精的使用頻率,一星期洗一次即可,「兩害相權取其輕」,這樣總比長期擦類固醇好。如果藥用洗髮精無法把病情壓下來,筆者才建議病人擦類固醇。
使用藥用洗髮精 (即去頭皮屑洗髮精) 時,須注意下列事項:

(a)先用藥用洗髮精洗一次頭,把頭髮洗淨後將洗髮精沖掉。接著再用相同的洗髮精洗第二遍,但不要馬上把洗髮精沖掉,要讓洗髮精的泡沫留在頭皮上三五分鐘後再沖掉,這樣效果較好,這也是使用藥用洗髮精最重要的訣竅。很多人洗藥用洗髮精最常犯的錯誤為沒讓洗髮精留在頭皮上一會兒再沖掉,還埋怨為何藥用洗髮精洗了沒有效。

(b)洗頭時不要讓藥用洗髮精流入小孩眼中,以免刺激小孩的眼睛。

(c)雖然藥用洗髮精的仿單寫著「每星期洗二到三次」,如果病情嚴重,一開頭大人或青少年可洗勤一點,先兩天洗一次,甚或天天洗,等洗七到十天後症狀緩和下來了,再依仿單的寫法洗,或一星期使用一次來預防復發。

(d)藥用洗髮精的效果不一定會馬上出來,所以要耐心地洗一段時間,不可半途而廢。臉上有脂漏性皮膚炎的患者在洗頭時,也可順便用藥用洗髮精將臉洗一洗,如此有助於控制脂漏性皮膚炎。更積極的話則拿藥用洗髮精取代洗面乳或洗臉的肥皂,天天用藥用洗髮精洗臉,如果此法有效,可降低臉上使用類固醇的機會。

(e)藥用洗髮精洗久了跟類固醇藥膏擦久了一樣,都會失效,此時就得換用另一種含不同藥物的洗髮精,但原先的洗髮精過一段時間後再使用還是會有效。

(f)藥用洗髮精前面所述的四種成分並非對每一個人都有效,仍有個人差異。所以挑藥用洗髮精不是比牌子,洗了有效最重要,還有雖然一開始有效,洗久了沒效仍然得換用不同成分的他牌來洗。因此買藥用洗髮精時,價格的貴賤並不重要,自己合用的排第一,便宜的不一定比貴的差,故藥用洗髮精的廣告吹噓自家的產品效果最好或是價格最便宜是沒有意義的。
(3)allylamines and benzylamines──對於皮癬菌具有「殺黴菌」(fungicidal)的效果,對於念珠菌感染、汗斑也有效,其中最有名的藥物為terbinafine (Lamisil)。眾多杏輝藥膏中,屬於此類藥物的有butenafine,butenafine除了殺黴菌的效果以外,還具長效性,擦藥後有效濃度可存留於皮膚角質層中72小時以上,故一天擦一次就夠了,而且停藥後存留於角質層中的藥物仍能繼續發揮療效。

◎含butenafine的杏輝藥膏──黴可舒乳膏(Mentax cream)

雖然allylamine、benzylamine與azole的外用藥膏對於念珠菌感染都有效,但碰到念珠菌感染時,由於azole類藥物對於念珠菌的抑菌濃度較低,臨床上仍以azole類的藥膏為優先選擇。           
(4) 其他類──tolnaftate對皮癬菌感染、汗斑有效,對念珠菌無效。


◎含tolnaftate的杏輝藥膏──安膚乳膏(ANTIFUNG cream)(複方)、杏輝親水軟膏(SINQUART cream)(複方)、必聯軟膏(EPIDREM ointment)(複方)


(5)複方製劑──有些藥膏的成份除了對抗黴菌的藥物以外尚含殺菌劑、類固醇 (「散彈槍」、「沙茶火鍋」型的藥膏)。

◎美康乳膏(Mycomb cream):nystain「念珠菌」、neomycin「革蘭氏陰性細菌」、gramicidin「革蘭氏陽性細菌」、triamcinolone acetonide「類固醇」

◎念黴松乳膏(Camisone cream):miconazole「黴菌」、hydrocortisone「類固醇」

◎欲克黴乳膏 (Econalone cream):econazole「念珠菌」、triamcinolone acetonide「類固醇」

◎安膚乳膏(Antifung cream):tolnaftate「皮癬菌及汗斑」、chlorhexidine「革蘭氏陽性、陰性細菌以及黴菌'酵母菌」

◎杏聯親水軟膏(Sinquart cream):betamethasone「類固醇」、gentamicin「革蘭氏陰性細菌及葡萄球菌、鏈球菌、tolnaftate
「皮癬菌及汗斑」、iodochlorhydroxyquin(Vioform)「抗細菌及抗黴菌」

◎必聯軟膏(Epidrem ointment):betamethasone「類固醇」、gentamicin「革蘭氏陰性細菌及葡萄球菌、鏈球菌」、tolnaftate「皮癬菌及汗斑」、iodochlorhydroxyquin (Vioform)「抗細菌及抗黴菌」、thymol「殺菌及殺黴菌劑」

散彈槍型的藥膏似乎很好用,是除了皮膚科醫師以外的其他科醫師所喜歡開的藥膏,藥房也愛賣這種藥膏,甚至路邊攤也有人賣。反正皮膚病看不懂沒有關係,藥膏的成份那麼多種,總有一種會碰上吧!

其實複方製劑的藥膏有其先天上的缺陷:→藥膏的成份複雜,副作用出現的機會越大,多一種成份,病人就多一分過敏或是刺激皮膚的機會。

→成份複雜的藥膏似乎甚麼病都能醫,但由於其不專精,也是甚麼病都醫一點,病人病況輕微時還無所謂,病情嚴重就不行了。

用散彈槍來打獵,槍法不準沒有關係,反正一槍轟出去,彈頭涵蓋的範圍那麼廣,很容易打到獵物,但是各個彈頭太小,往往只能打傷獵物,無法打死之。獵物是小動物還好,萬一碰到的是老虎就慘了,負傷的老虎可能反把獵人吃了。

用步槍來打獵就較難了,槍法要練到很準方能打中獵物,但是熟練後碰到老虎也不用怕,照樣一槍把老虎打死!此就是使用複方與單方藥膏的區別與精髓所在。


→複方藥膏也不是任何皮膚病都可以使用,如單純 疹就是一個絕對的禁忌,因為藥膏中的類固醇會讓單純 疹的病況變得更糟糕,甚至惡化到難以收拾的局面。念珠菌感染的病人如誤用含tolnaftate的複方藥膏也會因tolnaftate對念珠菌無效,但是藥膏中的類固醇會使念珠菌感染的病情加重。皮癬菌感染的病人如誤用含nystatin的複方藥膏也因nystatin對皮癬菌無效,可是藥膏中的類固醇會將皮癬菌感染的病情搞得更加嚴重。青春痘也是複方藥膏也的一個禁忌,藥膏中的類固醇剛開始會讓青春痘好轉,可是繼續用下去反而讓青春痘冒得更多更難醫治。

→複方藥膏並非一無是處,如黴菌感染的病人因為忍耐不住癢用手拼命去抓病灶,導致病灶出現濕疹化的現象,使得病人更癢,此時如用只含抗黴菌成份的單方藥膏去擦並無法救急,病人一定不滿意,因為藥膏無法立即讓病人止癢;反之如用只含類固醇的單方藥膏去擦,止癢效果當然很好,可是病灶怎麼越擦越大了?這種情況用同時含抗黴菌成份及類固醇成份的複方藥膏去擦效果就很好。

醫師看病時該準備甚麼樣的癬藥膏呢?

以筆者的觀點,azole類的單方藥膏至少要選用一種,因為azole類的藥膏對於皮癬菌感染、念珠菌感染、汗斑都有效,而且大多數的藥膏價格不貴,應擺為第一線用藥,想挑那種azole都可以,以自己熟悉常用,價格可以忍受的即可。如情況許可,還要準備一種allylamine或benzylamine的藥膏,萬一azole類的藥膏無效時使用。另外含抗黴菌成份及類固醇成份的複方藥膏也要準備一種,以備黴菌感染有濕疹化時使用。

對於皮膚病不擅長的醫師要挑複方製劑時,選內含azole複方藥膏較為有利,因為azole對皮癬菌感染、念珠菌感染、汗斑都有效。這些醫師也要了解複方藥膏的使用有其極限,並非所有的皮膚病都可以塗抹複方藥膏的!

台長: 文彬
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秀秀
台中何處可買到联美軟膏
2014-01-06 23:36:25
日本藤素
不錯的分享!http://heijin.hi99.cc/
2019-01-08 20:27:29
是 (若未登入"個人新聞台帳號"則看不到回覆唷!)
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