第14屆小巨人獎選拔表揚活動 申請書 公司名稱： (印章) 負責人： (印章) 申請類別（請自行勾選）： £ 製造業 (請選擇下列其中一項) 【£資訊電子業組 £金屬機械電機工業組 £民生化學工業組】 £ 服務業組 中華民國 100 年 月 日 |
「第14屆小巨人獎」申請企業自我檢核表
本公司申請由經濟部中小企業處所主辦之「第14屆小巨人獎」表揚活動，自我檢核表如下：
項目 | 項次 | 檢 核 事 項 |
參 選 資 格 | 一 | 本公司合乎以下標準(符合下列其中一項即可) o 資本額新台幣8,000萬以下 o 員工人數未滿200人(計算基準：99年4月至100年3月勞保平均人數) |
二 | o本公司負責人擁有中華民國國籍 |
三 | o本公司成立時間在3年(含)以上(即97年5月20日前成立） |
四 | o本公司參選組別為「製造業」，且合乎以下標準 (符合下列其中一項即可) o 去(99)年外銷金額占公司總營業額20%以上 o 去(99)年外銷金額達2億5千萬元以上 o本公司參選組別為「服務業」，且合乎以下標準 (符合下列其中一項即可) o 去(99)年外銷金額占公司總營業額5%以上 o 去(99)年外銷金額達1千萬元以上 |
五 | o本公司97、98、99年其中至少2年均有稅前獲利 |
六 | o本公司截至去(99)年底無累積虧損 |
七 | o本公司5年內未獲得小巨人獎項 |
應 繳 資 料 確 認 | 八 | 本公司已繳交下列申請資料(請逐一勾選檢核) 1. o申請書（須用印公司大小章） 2. o 97、98、99年會計師查核簽證或營利事業所得稅申報書影本（包含資產負債表、損益表、股東權益變動表） o 99年完整合格會計師財務簽證正本 (最遲須於6/3前掛號寄達) 3. o產品簡介或型錄 4. o推薦書 5. o其他佐證資料(如：公司組織圖、媒體報導、認證、專利、獎項等文件) 6. o公司登記資料影本 7. o工廠登記證影本 o無，為非製造業或小型製造業 8. o企業負責人身分證或護照影本 9. o企業信用報告 o企業負責人信用報告 10. o 99年4月～100年3月勞保局核發之保險費繳款單及明細表影本 11. o國稅局或地方稅捐單位核發之企業無違章欠稅證明影本 12. o票據交換所或往來銀行開立之無退票證明影本 13. o參選企業聲明書 Üo 1~13項完整資料1份 (以A4規格裝訂) o 1~5項資料10份 (以A4規格裝訂) o 1~5項資料電子檔光碟1份 (申請書請提供word檔) | ◎未勾之項目，請述明項目、年度、最晚繳交日期、晚繳原因等(除99年財務報表須於6/3前寄達外，其餘補件資料均須於5/27前寄出) |
| 九 | 本公司3年內是否曾發生以下事件： o是 o否 Ü環境保護方面：曾因違反環境保護法規被處罰鍰或判刑確定者。 o是 o否 Ü勞資關係方面：(1)曾因違反相關勞動法規被處罰鍰或判刑確定者。 (2)曾發生「重大勞資爭議」事件者。 o是 o否 Ü職業安全方面：(1)曾因違反勞工安全衛生法被處罰鍰或判刑確定者。 (2)曾受停工處分或發生重大職業災害者。 | | |
附 註 | 1. 第(一)項至第(七)項未勾選者，無法參與本獎項。 2. 第(八)項有缺件者請務必加註說明，並註明最晚補件日期，經工作小組審核，如超過補件期限則將不予受理。 3. 主辦單位將就第(九)項行文相關主管機關協助調查案件紀錄，俾供審查委員參考。 4. 本檢核表填妥後請連同申請文件一併遞送予本工作小組。 |
申請企業及負責人章： 日期：100年 月 日 |
一、基本資料表
公 司 名 稱 | | 設立日期 | 民國 年 月 日 |
營 利 事 業 統 一 編 號 | | 工廠登記證號碼 | |
資 本 額 | 仟元 | 員 工 人 數 | 人 （以報名時僱用人數為準） 民國 年 月報名 |
負 責 人 | | 身 分 證 字 號 | |
上市上櫃狀況 | £上市 £上櫃 £公開發行 £非公開發行 |
公 司 電 話 | | 傳 真 號 碼 | |
公 司 地 址 | |
公 司 網 址 | |
聯 絡 人 | | 職 稱 | |
聯 絡 電 話 | | 傳 真 號 碼 | |
聯 絡 E-mail | （請以正楷書寫） |
主要產品/服務 | |
主要外銷國家 | |
公司自有品牌(註) | |
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註：1.係指申請廠商所創立、使用並於我國及目標市場完成註冊之商標，或申請廠商所併購之國際品牌。
2.前項所稱併購國際品牌，包括併購該品牌之商標權或併購擁有該品牌商標權之企業體。
3.併購乃包括取得該商標之所有權或海外目標市場之使用權，或取得企業體之經營權或控制權。所稱
之經營權，係指擁有該企業股份50%以上；所稱之控制權，係指擁有該企業股份25%以上。
二、公司概況
註：1.請依時間序列由遠至近，描述企業沿革簡介及曾獲得相關殊榮與認證實績。
2.表格若不敷使用，敬請自行影印之。
三、外銷實績
（一）外 銷 金 額 |
單位：仟元 |
| 年度 | 營業淨額(A) | 外銷總營業額(B) | 比重(B/A) | |
| 97 | | | | |
| 98 | | | | |
| 99 | | | | |
|
（二）主 要 外 銷 產 品 |
|
| 年度 | 產品名稱 | 總產量(A) | 外銷數量(B) | 比重(B/A) | |
| 97 | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| 98 | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| 99 | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
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（三）主 要 外 銷 客 戶 |
|
| 年度 | 客戶名稱 | 比重 | 客戶名稱 | 比重 | 客戶名稱 | 比重 | |
| 97 | | | | | | | |
| 98 | | | | | | | |
| 99 | | | | | | | |
註：比重=客戶銷售額 / 外銷總營業額 |
| | | | | | | | | | | | |
四、國際競爭力
註：1.請敘述企業國際競爭力，撰寫內容請參考評選標準之說明。
2.表格若不敷使用，敬請自行影印之。
五、營運管理與績效
註：1.請敘述公司之各項營運管理之績效，包含：公司治理、企業策略、研發管理、生產與作業管理、財務管理績效及未來展望等，撰寫內容請參考評選標準之說明。
2.表格若不敷使用，敬請自行影印之。
六、企業特色
（一）請填寫： 1.企業規模屬於何種型態 £50人以下 £51～100人 £101～200人 £200人以上 2.企業內部每位員工之年產值為： 仟元 |
（二）請詳述企業經營模式，在相同規模產業中如何展現「小而美」特質，例如：掌握市場利基、策略獨特性、產品與服務具特色、環保與工(公)安衛、社會責任及創造競爭優勢…等。 |
註：表格若不敷使用，敬請自行影印之。
七、財務評估
（一）資 產 負 債 表 單位：仟元 |
年 度 項 目 | 最近3年度財務資料 |
97年度 | 98年度 | 99年度 |
流動資產 | 現金及約當現金 | | | |
短期投資 | | | |
應收票據 | | | |
應收帳款 | | | |
存貨 | | | |
其他流動資產 | | | |
資產 固定 | 自有資產 | | | |
租賃資產 | | | |
其他資產 | | | |
資產總額 | | | |
流動負債 | 短期借款 | | | |
應付款項 | | | |
預收款項 | | | |
其他流動負債 | | | |
負債 長期 | 應付公司債券 | | | |
長期借款 | | | |
其他負債 | | | |
負債總額 | | | |
股本 | | | |
公積 | | | |
保留盈餘 | | | |
註：本表格內之欄位均需填寫，請勿空白，若為“0”，請填“0”。
（二）損 益 表 單位：仟元 |
年 度 項 目 | 最近3年度財務資料 |
97年度 | 98年度 | 99年度 |
營業淨利 | 營業收入總額 | | | |
營業收入淨額 | | | |
營業成本 | | | |
營業毛利 | | | |
營業損益 | | | |
營業外收入 | 投資收益 | | | |
利息收入 | | | |
其他 | | | |
營業外支出 | 利息支出 | | | |
兌換虧損 | | | |
其他 | | | |
稅前損益 | | | |
稅後損益 | | | |
每股盈餘 (每股面額為10元) | | | |
註：本表格內之欄位均需填寫，請勿空白，若為“0”，請填“0”。
其他應備資料：
小巨人獎參選企業推薦書
茲推薦 公司 參加「第14屆小巨人獎」選拔之甄選 此致 經濟部中小企業處 推薦事蹟說明 |
推薦單位 | |
推薦人 | | 職 稱 | |
電 話 | | 傳 真 | |
連絡地址 | |
推薦單位章： 推薦人章： |
中 華 民 國 年 月 日 |
推薦書請由下列任一推薦單位填寫：
1.政府機關 2.工商及社會團體 3.金融機構
4.學術研究機構 5.徵信機構 6.中小企業聯合輔導機構
小巨人獎參選企業聲明書
申請人保證上列資料及附件與事實相符，如有不符，願負一切責任，並放棄參選。 公司名稱： 印章： 公司地址： 負責人： 印章： 中 華 民 國 年 月 日 |
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