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蛋蛋不安分：睪丸扭轉

當小朋友或是青春期的男生陰囊突然無預警的出現劇烈疼痛，首先要考慮及排除是否有睪丸扭轉的可能。由於扭轉時會阻斷睪丸的血流供應，若在6小時內沒有及時治療，便會造成睪丸壞死。因此睪丸扭轉是泌尿科的急症之一，而且要及早就醫及診斷。 致病機轉 睪丸扭轉分成二類─鞘膜內式與鞘膜外式。鞘膜內式是最常見的睪丸扭轉，好發於10到19歲的年紀。在正常情況下，睪丸與副睪丸會被睪丸鞘膜完全包住，保留後面與側面貼在陰囊壁上作為固定；若此後側方的相連消失，睪丸與副睪丸有可能會在鞘膜內浮動、旋轉，當過度的旋轉發生，扭轉便會在精索血管根部上方發生。睪丸因為扭轉向上移動，而可能造成橫位，與精索形成所謂的「撞鐘與吊索」關係。鞘膜外式扭轉較少見，多發生在新生兒或是更早在懷孕期間便發生，發生時為睪丸、精索、鞘膜一起做扭轉。另一種情況更少見，扭轉發生在睪丸與副睪丸之間，因為二者之間有過長的睪丸繫膜。睪丸上其他的小附件也有可能會發生扭轉，其中較常見的是睪丸闌尾扭轉，症狀上與真正的睪丸扭轉難以辨別。 扭轉造成睪丸傷害的機轉相當直接：旋轉造成動脈血流的閉塞及靜脈充血引起睪丸缺血、缺氧及腫大，若持續下去，便引起動靜脈栓塞與組織壞死。有兩個重要的影響因素：扭轉的程度與時間的長短。臨床經驗顯示，在扭轉4個小時以後會有萎縮發生，12個小時以後會有發生廣泛性萎縮。在缺血12個小時以後，甚少有睪丸能存活，而症狀出現後2個小時即有可能造成睪丸壞死。 症狀 睪丸扭轉最先出現症狀即為疼痛。疼痛可能慢慢的出現，也可能很快很劇烈。約20%病患曾經有外傷的病史，1/3病患先前曾經有發生過短暫睪丸疼痛。睪丸疼痛的程度通常極為嚴重，但是跟扭轉的範圍或時間無關。時間一久陰囊會漸漸出現紅腫、病患產生噁心、嘔吐，有時候體溫輕度上升。 檢查與診斷 睪丸扭轉的同側陰囊會觀察到有發紅與腫大，紅斑可能擴大到鼠蹊部或對側陰囊。睪丸本身極為疼痛。理學檢查，可能發現橫位的睪丸。但在大部分的情況，觸診時可以發現睪丸腫痛都相當厲害，如果把睪丸向上提高，疼痛會更加劇烈。隱睪症的病患，由於缺乏正常的固定機轉，更容易發生扭轉，檢查發現鼠蹊部有紅、熱的腫塊，而陰囊是空的。由於診斷上較為困難，未下降睪丸扭轉很難存活。腹腔內未降睪丸的扭轉更難診斷，因為症狀廣泛，在右側則類似闌尾炎。診斷方面最重要的是如何與其他陰囊疾患如：睪丸、副睪丸炎鑑別診斷： 1.年齡很重要，睪丸、副睪丸炎甚少在30歲以前，年輕男孩更少見。 2.發燒與解尿症狀較常見於副睪丸炎；噁心與嘔吐較常見於扭轉。 3.扭轉的睪丸，由於提睪肌痙攣的結果，使睪丸位在陰囊高位；在副睪丸炎則仍在前方，但在發炎後數小時便不易分辨位置。 4.把睪丸提高至恥骨聯合上方，睪丸扭轉的疼痛會加劇，副睪丸炎的疼痛會減輕。 5.都卜勒超音波檢查，可發現扭轉的睪丸缺乏血流供應或大幅減少，反之在發炎的睪丸血流會增加，目前此音波檢查，已經是睪丸扭轉的診斷黃金標準。 6.放射性同位元素掃瞄睪丸，早期認為此方法可以快速、精確的分辨扭轉與副睪丸炎，但目前因為檢查時間難以配合此並症的急迫性，已經被都卜勒超音波檢查所取代。 疑似睪丸扭轉的患者，若無法由現有的檢查作完全的確立診斷或排除時，則建議立刻進行手術探查以挽救尚未完全缺血壞死的睪丸。 治療 1.徒手復位：治療睪丸扭轉需要緊急矯正扭轉。有時候，可以馬上以手復位成功。先在外腹股溝環注射局部麻醉藥，將扭轉的睪丸向內轉360度或720度 (從病患的足部觀之)。若成功，疼痛馬上緩解。但睪丸固定術仍須在48小時內實施避免扭轉復發。 2.緊急手術探查與雙側睪丸固定術：若手復位無法成功，或診斷上有任何存疑，便應馬上進行手術探查。睪丸的存活率跟扭轉時間的長短有絕對關係。然而，由於扭轉程度與個人反應均有明顯差異，因此不管症狀出現期間的長短，所有懷疑睪丸扭轉的病患均應接受手術。因為扭轉發生的機制幾乎均為兩側缺陷，為避免對側將來也可能發生扭轉，因此兩側的睪丸皆要作固定術。固定術是採用不吸收縫線將睪丸固定在陰囊壁上，以免復發。 一般來說，在4-6小時的安全時間之內，才可以可能藉由矯正扭轉進而保存睪丸，超過此時間，睪丸萎縮的程度將隨扭轉時間的增加而加劇。 過去，大部分的醫師主張，只要睪丸有任何存活的可能便應盡量保留，只有完全壞死的睪丸才摘除。現在，這項觀念則已受到質疑。若有明顯的缺血，則不僅功能不可能復原，就連對側也可能因自體免疫而受到傷害。因此，若矯正扭轉後，睪丸血流沒有完全恢復，與其保留受傷的睪丸冀望兩個都好，到不如去掉受傷的一側，保全正常的對側。