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張仲源專欄》莫為死者悲 請為生者嘆息(42)


■ 張仲源／前壽險公會理事長


張仲源／前壽險公會理事長




縱膈（mediastinum）只是指胸腔某一位置，而非指某一特定的器官，已於前篇特別說明過，因此談縱膈受損害，講的是包容在縱膈內各項器官受損的狀況。上回談食道管受損害，再下來要談的是和食道並稱「雙管」齊下的氣管和支氣管。
站在解剖學的立場來看，氣管和支氣管的位置較深且較為隱蔽，一般而言，損傷的機會較少，理賠上也就不多見。氣管和支氣管是連接喉與肺臟的管道，長度約11公分，較為暴露在外面的是頸部這一段，只要受到開放性的損傷，如暗夜遇惡煞割喉，站崗的兵士遭人突襲也都以割喉為主，還有烈士刎頸自經都屬此類。

嚴重胸部損傷也容易產生胸段支氣管受損，只是不易見到，因為此時已涉及肺臟受損問題，因此光談支氣管受損已無很大的意義。須知氣管分成兩根較細的管子稱主支氣管，由肺門進入左右的肺部之後，各一分為二，然後又各分為二，如同細胞分裂，要分裂到16次，因此，肺部其實密布支氣管，若說肺部受損，支氣管那能倖免？

理賠人員在處理胸部臟器有關氣管支氣管的賠案，只能就頸部、胸部有無嚴重的外傷史切入，因為若只就臨床的表現：胸痛、呼吸困難，氣急，紫紺，咳血，尤其支氣管破裂時的大喀血和休克，很多胸部肺臟的疾病也有此種現象，因此，它是高難度的理賠審理。雖然，理賠人員千萬不要任意斷言病患不是外傷引起，因為可資為檢查的工具還是不少，像是X光攝影，胸腔穿刺，支氣管鏡檢查以及晚期的支氣管碘油造影。

有關氣管支氣管的殘疾，程度都不會太嚴重，約略在殘廢程度表的四至五級之間。然而縱膈部位受損，經常牽動多數器官產生或多或少的殘疾，每一樣都有四至五級的程度，累加起來，也是極嚴重的損害，這個時候就免不了爭議。

談縱膈受損，不能不順便提膈疝（diaphragmatic her-nia），它是疝氣的乙型。我們都知道人體內有胸、腹間分界的橫膈分隔物存在，稱橫膈（隔）膜（diaphragm），當它因胸、腹部擠壓傷，人從高處墜落，或受火器傷，銳器的穿透傷等直接、間接的暴力，以致引起膈肌的破裂，如果創口較大，由於胸腔的壓力是負壓，而腹腔的壓力是正壓，此時腹腔內的組織器官很快地移入胸腔內，便是膈疝，最好的處理方式是以手術復原，否則腸道，大網膜，胃以及腹腔的其他器官出現嵌入性缺血壞死，這會是要人命的。

從外觀上，膈疝可以很明顯看出，只要是有經驗的急診醫師，當他得知病患直接、間接的外傷史，再看到肋間比較飽滿，腹肌緊張呈舟狀腹的形樣，而胸部的聽診卻可以聽到腸、胃的鳴聲或空氣過水的聲音，而胸部叩診則呈鼓音，大體上已可斷為膈疝。因為膈肌破裂或穿孔，總是在左右胸腔的某一側。當腹腔器官疝入一側胸腔時，必定佔據這側胸腔的位置，必定迫使縱膈發生推移。

由於腹腔內組織器官嵌入胸腔，表現為胃腸梗阻或破裂症狀，傷者當然會有劇烈的胸腹疼痛。理賠人員只要知道以上的症狀即可，不要只看到這一現象造成的腹膜炎，便單方面的以為可能是疾病的腹膜炎而拒絕理賠。

【2006/01/20 經濟日報】