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民事公示催告聲請狀（支票遺失）

聲請人（即債務人）○○○　　　　　　住○○○○○○○○○○

請裁定准許公示催告事：

聲請人（□簽發、□執有）左列支票○張，不慎於○○年○月○日（□遺失、□被竊），業已通知付款人止付（詳證一），並向警察局報案（詳證二）。為此依票據法第十九條及民事訴訟法第五百三十九條規定，聲請准許公示催告。

發票人      支票號碼  　　　　　發票年月日 金額(新台幣)

○○○　　○○○○○○○○　○○○○○○○○○○○○○○

　　此　致

臺灣○○地方法院民事庭　公鑒

證物：

（一）               止付通知書影本乙份。

（二）               報案證明影本乙份。

中華民國年月日

具 狀 人　　　　　　簽名蓋章

※本範例僅供參考，讀者仍需依照具體之事實情形，向專業人士提出諮詢，或請求專業協助之。